馬曉紅，豆欣蔓，溫麗萍，許 彥，米雪純

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科1，護理部2，甘肅 蘭州 730030）

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment）即視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，是眼科常見的、嚴重的致盲性眼病，發(fā)病率為7.98/100 000～17.9/100 000[1]。視網(wǎng)膜脫離可發(fā)生在任何年齡段，但以40 歲以上人群中多見，根據(jù)脫離的部位和程度可表現(xiàn)為視野陰影、視力減退和（或）視物變形等，如不及時治療，將會導(dǎo)致患者視力的永久喪失，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。目前，視網(wǎng)膜脫離的治療以手術(shù)為主，良好的護理是手術(shù)最終取得成功的有力保障。因此，為準確掌握視網(wǎng)膜脫離護理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及前沿動態(tài)，本文從計量學(xué)角度，對2010-2020 年國內(nèi)視網(wǎng)膜脫離護理的文獻進行聚類分析，探討該領(lǐng)域發(fā)展趨勢和研究熱點，以期為今后的研究發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“（視網(wǎng)膜脫離or 視網(wǎng)膜脫落or 視網(wǎng)膜剝離）and 護理”為檢索式，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的相關(guān)文獻。檢索年限為2010 年1月1 日-2020 年4 月1 日。

1.2 納入和排除標準 納入標準：所有與視網(wǎng)膜脫離護理相關(guān)的研究均納入。排除標準：①重復(fù)發(fā)表文獻；②通知及咨詢、會議及新聞報道等；③經(jīng)驗總結(jié)、心得體會類文獻。

1.3 文獻篩選 通過中國知網(wǎng)共獲取507 條文獻記錄，萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫共獲取877 條文獻記錄，維普數(shù)據(jù)庫共獲取419 條文獻記錄，中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫共獲取763 條文獻記錄，共2566 篇文獻。導(dǎo)入EndNote 去重后刪除重復(fù)文獻1685 篇，通過閱讀標題、摘要或全文，剔除文獻463 篇，最終納入418 篇文獻。將所得文獻題錄以TXT 格式進行保存，保存內(nèi)容包括標題、作者、機構(gòu)、摘要、關(guān)鍵詞、期刊、引文的年卷期等信息。

1.4 文獻分析 ①文獻導(dǎo)入：將從中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中所納入文獻的題錄導(dǎo)入文本挖掘工具書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)（Bicomb2.0）中，對關(guān)鍵詞進行提取分析；②關(guān)鍵詞整理：采用Bicomb 2.0 軟件提取出所有關(guān)鍵詞后，對提取出的關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)清洗，為保證共詞的分析效果，對詞進行同義替換，如將玻璃體切除術(shù)替換為玻璃體切割術(shù)；③關(guān)鍵詞篩查：對提取后的剩余關(guān)鍵詞按照首字母進行將序排列，對合并和摘除后的關(guān)鍵詞進行檢查；④關(guān)鍵詞統(tǒng)計：應(yīng)用文獻計量學(xué)方法對關(guān)鍵詞進行“統(tǒng)計”，即按照頻次、出現(xiàn)百分比進行將次排序；⑤統(tǒng)計高頻關(guān)鍵詞：選取頻次排序前20 位的關(guān)鍵詞為高頻關(guān)鍵詞；⑥形成高頻關(guān)鍵詞矩陣：根據(jù)Bicomb 2.0 軟件的統(tǒng)計結(jié)果，利用所截取高頻詞以及文獻編號2 個字段，即所在每篇文獻中所在的情況進行搜索統(tǒng)計，生成詞篇矩陣。統(tǒng)計同一篇文章中高頻詞兩兩出現(xiàn)的次數(shù)，當共同出現(xiàn)的次數(shù)越多時，即可表示此兩關(guān)鍵詞之間的關(guān)系越緊密，從而間接反映此兩關(guān)鍵詞所對應(yīng)的主題越相關(guān)；⑦聚類分析：將上述高頻詞詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行聚類分析，運用組內(nèi)連接法，Ochiai 系數(shù)二分法，生成聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜脫離護理研究高頻關(guān)鍵詞 對418 篇文獻的主題詞進行統(tǒng)計，共得到原始主題詞375 個，將出現(xiàn)頻次＞12 的主題詞作為本次研究的高頻關(guān)鍵詞，共計20 個，見表1。

表1 2010-2020 年視網(wǎng)膜脫離護理高頻關(guān)鍵詞（n，%）

2.2 高頻主題詞的共詞聚類結(jié)果 2010-2020 年我國視網(wǎng)膜脫離護理高頻關(guān)鍵詞的共詞聚類樹狀圖見圖1。通過SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行聚類分析，樹狀圖縱軸代表篩選后的高頻關(guān)鍵詞，橫軸上的數(shù)字表示各類間的相對距離，兩個關(guān)鍵詞間的距離越小提示其關(guān)系越密切，說明關(guān)鍵詞間表達的內(nèi)容越相關(guān)。結(jié)合對關(guān)鍵詞間表達的內(nèi)容相關(guān)性分析，將20 個高頻關(guān)鍵詞聚為4 類，結(jié)合具體文獻及專業(yè)理論知識將2010-2020 年研究熱點主題歸納為視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療及圍手術(shù)期護理（主題詞包括4、6、7、2、5、3）、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離舒適護理及并發(fā)癥干預(yù)（主題詞包括9、10、12、13、18）、綜合性護理的應(yīng)用（主題詞包括15、20、8、14、11）、患者的健康教育與延續(xù)性護理（主題詞包括17、19、21、16）。

圖1 高頻主題詞的共詞聚類結(jié)果

3 討論

3.1 視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療及圍手術(shù)期護理 本研究顯示，該熱點主題詞包括4、6、7、2、5、3，研究內(nèi)容包括圍手術(shù)期護理、體位護理、手術(shù)、護理、眼內(nèi)填充術(shù)、玻璃體切割術(shù)。視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，手術(shù)的目的在于尋找并封閉所有裂孔，促使神經(jīng)上皮層與色素上皮層相貼，消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜間的牽拉。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式當前主要有鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)兩種，而玻璃體切割術(shù)逐漸成為一種趨勢，術(shù)者去除玻璃體以阻斷其牽拉視網(wǎng)膜，并用空氣、硅油或氣體眼內(nèi)填充替代玻璃體[3]。由于患者病情常常比較復(fù)雜，手術(shù)前后的護理與手術(shù)最終效果密切相關(guān)，因此護士需要詳細掌握疾病知識，了解手術(shù)方式，提供針對性指導(dǎo)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護理。視網(wǎng)膜脫離患者的圍手術(shù)期護理主要有術(shù)前護理、術(shù)中護理及術(shù)后護理。在術(shù)前，由于往往發(fā)病較急，患者視力突然下降，從入院到手術(shù)時間短，完全沒有思想準備，容易產(chǎn)生悲觀焦慮情緒，護士應(yīng)當及時進行術(shù)前心理護理，與患者主動溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心講解與本病的相關(guān)知識、手術(shù)目的、術(shù)前臥床及術(shù)后保持一定體位的重要性，幫助患者樹立信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。在術(shù)中，患者須采取平臥位，以利于手術(shù)進行，手術(shù)前必須告知患者術(shù)中避免搖動頭部及轉(zhuǎn)動眼球，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行眼球活動，最大限度避免手術(shù)意外的發(fā)生。在手術(shù)后，采取正確的體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，目的是使填充物對視網(wǎng)膜裂孔進行有效的頂壓，如使用硅油進行填充時，就要求患者保持俯臥位或低頭位，當患者出現(xiàn)不適或無法理解進而不配合時，要及時與患者及家屬溝通，耐心解釋。當患者出院時，應(yīng)進行相應(yīng)出院指導(dǎo)，避免碰撞術(shù)眼，注意個人衛(wèi)生，防止眼部感染及并發(fā)癥發(fā)生，示范正確點眼藥水方法，避免劇烈運動及重體力勞動，告知患者出院后定期復(fù)查，如有眼痛、視力下降、眼前出現(xiàn)黑影遮擋等及時就診[4]。

3.2 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離舒適護理及并發(fā)癥干預(yù) 該熱點主題詞包括9、10、12、13、18，研究內(nèi)容包括舒適護理、心理護理、并發(fā)癥、綜合性護理、延續(xù)性護理。復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離包括合并屈光間質(zhì)混沌、巨大裂孔或黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離、外傷性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離及合并嚴重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離[5]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，玻璃體切割眼內(nèi)填充術(shù)已成為修復(fù)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的綜合治療手段之一，其目的是使注入的氣體或硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用氣體和液體向上浮的原理，直接墊壓于裂孔，阻斷裂孔處的液流，達到視網(wǎng)膜修復(fù)的目的。下方及后極部裂孔的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)可有效提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率，但由于硅油比重大于水，且純度低、粘滯度低等特征，易導(dǎo)致上方視網(wǎng)膜新裂孔形成，導(dǎo)致硅油乳化、炎癥反應(yīng)，并引起白內(nèi)障、高眼壓等并發(fā)癥，因此患者術(shù)后保持顏面部垂直向下的俯臥位2～4 周是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。但由于術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷、眼壓增高、反應(yīng)性葡萄膜炎及特殊體位等引起了患者不同程度的疼痛與不適，患者常因難以忍受長時間俯臥位，而隨意改變體位，導(dǎo)致預(yù)后不良[7]。舒適護理模式由蕭豐富于1998 年提出，他認為護理人員應(yīng)以患者舒適為考慮的重點，臨床實踐方面主要包括減輕疾病不適、減少并發(fā)癥、舒適環(huán)境創(chuàng)造，強調(diào)護理人員除目前的活動外，應(yīng)加強舒適護理研究，使基礎(chǔ)護理與護理研究更加注重舒適感受和患者的滿意度[8]。舒適護理能夠使患者在心理、生理等方面達到舒適狀態(tài)，提高患者對醫(yī)護人員的信任和自信心，主動配合治療，提高臨床治療效果。各個學(xué)者為了提高患者的舒適度，在實踐研究中不斷進行了視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后舒適護理的探索。針對現(xiàn)有問題，有學(xué)者提出在體位護理時進行圍手術(shù)期的體位訓(xùn)練，術(shù)前體位循序漸進延長體位保持時間，術(shù)后使用輔助工具，如U 形枕、馬蹄枕、俯臥位器、水帶及軟枕等以增加舒適度；在生理疼痛方面，加強眼壓、光感、術(shù)眼分泌物監(jiān)測，對不適情況及時上報醫(yī)生進行處理，通過聊天、聽音樂等分散患者注意力，緩解患者生理不適；心理舒適護理方面，提高護理人員心理舒適意識，注重患者內(nèi)心活動，及時與患者溝通，了解并及時解答患者問題，提高心理舒適度[9]。

3.3 綜合性護理的應(yīng)用 該熱點主題詞包括15、20、8、14、11，研究內(nèi)容包括健康教育、應(yīng)用價值、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、生活質(zhì)量、護理干預(yù)。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式和護理學(xué)的發(fā)展，對護理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，國內(nèi)近年研究熱點集中于綜合性護理在視網(wǎng)膜脫離患者中的應(yīng)用，以提高患者滿意度及生活質(zhì)量。綜合性護理大致提出以下幾點：心理護理、體位護理、病情監(jiān)測、生活護理、飲食及用藥護理、出院指導(dǎo)等。有研究[10]選取所在醫(yī)院100 例視網(wǎng)膜脫離患者比較常規(guī)護理與綜合護理的效果，發(fā)現(xiàn)綜合性護理組患者在視網(wǎng)膜復(fù)位率、視力增加率、術(shù)后平均最佳矯正視力均顯著高于常規(guī)護理組，同時綜合性護理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%，顯著低于常規(guī)護理組的46%，在視網(wǎng)膜脫離患者的護理中，綜合性護理的應(yīng)用取得了良好的效果。楊毅[11]通過應(yīng)用綜合性護理，發(fā)現(xiàn)綜合性護理能夠明顯改善視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量，患者對護理的滿意率也明顯高于常規(guī)護理組，有助于提高護理人員綜合素質(zhì)，改善護患關(guān)系。綜合性護理不僅幫助患者身體處于較好的生理狀態(tài)，減輕其心理壓力，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，獲得良好的心理狀態(tài)，患者積極配合治療和護理，也減少了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，保持生命體征平穩(wěn)，促進手術(shù)的順利進行和患者康復(fù)，提高其護理滿意度，改善其生活質(zhì)量。

3.4 患者的健康教育與延續(xù)性護理 該熱點主題詞包括17、19、21、16，研究內(nèi)容包括效果研究、滿意度、依從性，應(yīng)用價值。健康教育能幫助患者系統(tǒng)、全面、準確地了解疾病知識、自我保健知識、自我防護知識等，有利于改善患者遵醫(yī)行為。視網(wǎng)膜脫離患者在行玻璃體切割眼內(nèi)填充術(shù)后，常需保持一定體位，以利用硅油的浮力和表面張力封閉裂孔，支撐視網(wǎng)膜。但有調(diào)查顯示[12]，視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后遵醫(yī)行為較差，尤其在體位遵從方面。針對這一問題，李越等[13]提出基于跨理論模型的健康教育，對視網(wǎng)膜脫離患者在不同階段采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，改變患者的不健康行為，幫助患者培養(yǎng)良好及有益的行為，克服阻礙因素持續(xù)維持遵醫(yī)行為，有效的提高了患者的體位保持率。有研究報道[14]，視網(wǎng)膜脫離患者在出院后的治療依從性明顯比住院期間低，甚至一部分患者會發(fā)生視網(wǎng)膜再次脫離。因此，對視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者采取延續(xù)性護理成為當前臨床護理中提升患者護理滿意度，提高手術(shù)治療效果的有效護理方法。延續(xù)性護理將患者院外護理與院內(nèi)護理結(jié)合起來，保證最大程度地實現(xiàn)對患者的干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。常規(guī)延續(xù)性護理通常確立包括科室主任、護士長和基層護理人員的護理小組，建立門診隨訪制度，在患者出院后的1、2、3、6 個月每周都進行電話或門診隨訪。同時，對患者進行健康宣傳教育，接受患者及家屬通過網(wǎng)絡(luò)咨詢通道的咨詢。也有學(xué)者[15]應(yīng)用團隊管理式延續(xù)性護理，它結(jié)合多個專業(yè)性較強的學(xué)科，對患者的生理、心理狀況進行全面評估，通過不同學(xué)科的配合共同決策，納入醫(yī)生護士、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、營養(yǎng)師及心理咨詢師、家屬及社會團體等，對患者飲食、用藥、體位、復(fù)診等方面進行治療與監(jiān)督，有效地提高了視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者治療依從性和對健康知識的掌握程度，有利于患者視網(wǎng)膜復(fù)位，具有良好的臨床意義。

綜上所述，國內(nèi)視網(wǎng)膜脫離護理研究處于不斷發(fā)展中，視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療及圍手術(shù)期護理、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離舒適護理及并發(fā)癥干預(yù)、綜合性護理的應(yīng)用、患者的健康教育與延續(xù)性護理是該領(lǐng)域的研究熱點。未來應(yīng)依據(jù)以上熱點及難點，探討更具個體化、科學(xué)性、實用性的視網(wǎng)膜脫離患者護理模式。但本研究僅檢索了國內(nèi)文獻，存在一定局限性，后期還需結(jié)合國外研究熱點，進一步擴大范圍進行深入研究。