張永志 劉義晗 王文婷 劉惠苗 顧平

帕金森病(PD)是一種常見(jiàn)于中老年人的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩為主要特征。近年來(lái)PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀逐漸受到重視，如自主神經(jīng)功能障礙(AutD)、抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙等，這些癥狀甚至早于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在PD的初始運(yùn)動(dòng)階段[(H-Y)-1期]，71%的PD患者存在至少1種自主神經(jīng)癥狀，并且在3年內(nèi)均出現(xiàn)AutD[2]。AutD常于疾病早期出現(xiàn)，會(huì)隨著疾病的進(jìn)展逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。本研究旨在探討PD患者自主神經(jīng)功能的相關(guān)影響因素，為制定及時(shí)有效的治療方案和提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:收集2016年5月～2020年5月就診于我科的PD患者127例，其中男60例，女67例，年齡45～86歲，平均年齡(66.38±9.40)歲，均符合2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受教育時(shí)間﹤6年和(或)有嚴(yán)重構(gòu)音障礙、吞咽障礙、癡呆、嚴(yán)重精神癥狀不能按要求進(jìn)行相關(guān)檢查；(2)有其他嚴(yán)重軀體疾病或肝、腎功能?chē)?yán)重異常；(3)接受過(guò)腦深部電刺激術(shù)手術(shù)治療。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集：收集患者性別、年齡、病程和受教育程度等一般資料。

(2)病程和病情評(píng)估：所有患者均于疾病“開(kāi)”期，使用帕金森病評(píng)價(jià)量表(UPDRS)和H-Y分級(jí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展級(jí)別。H-Y分級(jí)為8期，分別為0期、1期、1.5期、2期、2.5期、3期、4期、5期。根據(jù)病程將患者分為病程≤2年組(26例)、病程2～5年組(44例)及病程>5年組(157例)。

(3)焦慮、抑郁評(píng)估：采用漢密爾頓焦慮14項(xiàng)量表(HAMA14)、漢密爾頓抑郁24項(xiàng)量表(HAMD24)評(píng)估患者焦慮、抑郁情況。HAMA14評(píng)分<7分為無(wú)焦慮情緒(無(wú)焦慮組，23例)，HAMA14評(píng)分≥7分為有焦慮情緒(有焦慮組，104例)；HAMD24評(píng)分<8分為無(wú)抑郁情緒(無(wú)抑郁組，30例)，HAMD24評(píng)分≥8分為有抑郁情緒(有抑郁組，97例)。

(4)睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，PQSI<6分為無(wú)睡眠障礙組(27例)，PQSI≥6分為睡眠障礙組(90例)。

(5)AutD評(píng)估：采用自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)和皮膚交感反應(yīng)(SSR)評(píng)估患者AutD情況。SCOPA-AUT對(duì)每個(gè)自主神經(jīng)功能的描述采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法：0分為無(wú)癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，總分為69分，分值越高表示自主神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。采用丹迪Keyponit 4通道肌電/誘發(fā)電位儀檢查患者SSR：在安靜、偏暗的靜室內(nèi)，室溫22～24 ℃，讓受試者采取臥位，保持清醒、放松，皮溫32～36 ℃。將上肢電極置于患者手掌心，其背側(cè)置參考電極，下肢電極置于足心，其背側(cè)置參考電極。刺激患者腕正中神經(jīng)及踝脛神經(jīng)并記錄數(shù)據(jù)，電極間阻抗<5 Ω，刺激時(shí)程0.1～0.2 ms，帶通0.3～60.0 Hz，分析時(shí)間5～10 s，敏感度0.1～1.0 mV/cm，刺激電流強(qiáng)度為20 mA，隨機(jī)刺激，刺激間隔為1 min，每例重復(fù)刺激4次，取平均值。異常結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：①波型缺失；②潛伏期>χ2±2.5 s；③波幅<正常對(duì)照均值50%。

結(jié) 果

1.一般資料：127例患者的UPDRS評(píng)分為10～112分，平均評(píng)分為(45.53±19.05)分；H-Y分級(jí)為1～5級(jí)，平均分級(jí)為(2.30±0.89)級(jí)。所有患者經(jīng)SCOPA-AUT評(píng)估均存在AutD，其中以便秘最為常見(jiàn)(92/127,72.44%)，其次為尿頻(65/127,51.18%)、多汗(63/127,49.61%)和尿急(59/127,46.46%)。SSR異常的檢出率為66.9%(85/127)。

2.不同病程PD患者臨床資料比較：不同病程組PD患者的H-Y分期及SCOPA-AUT評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，病程>5年組患者H-Y分期最高(P<0.05)；病程>5年組SCOPA-AUT評(píng)分高于病程≤2年組(P<0.05)。3組患者性別、年齡、SSR異常比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同病程PD患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

3.無(wú)焦慮組和有焦慮組患者臨床資料比較：有焦慮組SCOPA-AUT評(píng)分高于無(wú)焦慮組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 無(wú)焦慮組和有焦慮組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

4.無(wú)抑郁組和有抑郁組患者臨床資料比較：有抑郁組患者H-Y分期及SCOPA-AUT評(píng)分均高于無(wú)抑郁組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 無(wú)抑郁組和有抑郁組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

5.無(wú)睡眠障礙組和有睡眠障礙組患者臨床資料比較：有睡眠障礙組患者年齡、病程、H-Y分期及SCOPA-AUT評(píng)分均高于無(wú)睡眠障礙組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 無(wú)睡眠障礙組和有睡眠障礙組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

6.PD患者相關(guān)指標(biāo)與SCOPA-AUT評(píng)分和SSR的相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，SCOPA-AUT評(píng)分與年齡(r=0.220，P=0.013)、病程(r=0.237，P=0.007)、H-Y分期(r=0.227，P=0.010)、HAMA14評(píng)分(r=0.477，P<0.001)、HAMD24評(píng)分(r=0.405，P<0.001)、PQSI(r=0.439,P<0.001)均呈正相關(guān)；SSR與年齡(r=0.281，P=0.001)、HAMD24評(píng)分(r=0.183，P=0.040)均呈正相關(guān)。

7.PD患者SCOPA-AUT評(píng)分和SSR的影響因素分析：線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，年齡(β=0.229，t=3.113，P=0.002)、H-Y分期(β=2.469，t=3.180，P=0.002)、焦慮情緒(β=0.765，t=6.203，P<0.001)為PD患者SCOPA-AUT評(píng)分高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(OR=1.068，95%CI1.023～1.115，P=0.003)、抑郁(OR=1.068，95%CI1.002～1.138，P=0.043)為SSR異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

在PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀中，抑郁、焦慮情緒最為常見(jiàn)。焦慮和抑郁的發(fā)生明顯早于PD診斷，45歲后重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥、驚恐障礙的發(fā)作可能預(yù)示患者將來(lái)發(fā)生PD等神經(jīng)退行性疾病[13]。相關(guān)研究認(rèn)為AutD、女性、抑郁癥、快動(dòng)眼睡眠行為障礙是PD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素[14]。而PD伴抑郁的患病率差異很大，AutD、認(rèn)知能力下降和睡眠障礙均可增加PD患者抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁與AutD均存在相關(guān)性，焦慮、抑郁明顯患者AutD更嚴(yán)重，且焦慮是PD患者SCOPA-AUT評(píng)分高的危險(xiǎn)因素，抑郁為SSR異常的危險(xiǎn)因素，其可能與腦內(nèi)多部位及多種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低有關(guān)，能夠使自主神經(jīng)功能發(fā)生變化[16]。此外，嚴(yán)重情緒障礙可致患者日常生活能力、社會(huì)功能受損，出現(xiàn)慢性心理應(yīng)激反應(yīng)，加重AutD。

在PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中，睡眠障礙可發(fā)生在PD的臨床前期、前驅(qū)期及臨床期中的任一時(shí)期，失眠、快動(dòng)眼睡眠行為障礙、嗜睡是PD患者最常見(jiàn)的睡眠障礙[17]。Matsubara等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PD相關(guān)的睡眠問(wèn)題與AutD之間存在顯著相關(guān)性，高SCOPA-AUT組患者比低SCOPA-AUT組的非運(yùn)動(dòng)癥狀(認(rèn)知、睡眠和情緒)更差。王文婷等[19]研究發(fā)現(xiàn)，伴AutD的PD患者病程長(zhǎng)、病情重，且存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其快動(dòng)眼睡眠障礙的嚴(yán)重程度與AutD程度關(guān)系密切。曾利敏[20]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的PD患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，其自主神經(jīng)功能也相對(duì)更差。本研究中，睡眠質(zhì)量與SCOPA-AUT評(píng)分具有相關(guān)性，睡眠質(zhì)量差的PD患者SCOPA-AUT評(píng)分更高，自主神經(jīng)功能受損更重，且睡眠障礙為PD患者SCOPA-AUT評(píng)分高的危險(xiǎn)因素之一，可能原因?yàn)镻D患者夜間常出現(xiàn)肌強(qiáng)直、翻身困難等運(yùn)動(dòng)癥狀，影響患者的夜間睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致日間疲倦。目前研究發(fā)現(xiàn)，年齡、疾病嚴(yán)重程度、睡眠障礙等因素是AutD的預(yù)測(cè)因素[21]。Crespo-Burillo等[22]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、PD發(fā)病時(shí)年齡與SSR潛伏期顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡為PD患者SCOPA-AUT評(píng)分高及SSR異常的危險(xiǎn)因素之一，表明高齡人群更易出現(xiàn)交感神經(jīng)功能障礙。因年齡為不可抗拒因素，因此應(yīng)關(guān)注老年P(guān)D患者的自主神經(jīng)功能，早期診斷并治療，從而提高患者生活質(zhì)量。

認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)在PD患者的早期階段，被認(rèn)為是加速癡呆進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[23]。Marinus等[24]研究發(fā)現(xiàn)AutD、高齡、病程長(zhǎng)、睡眠行為障礙等是癡呆常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。韋艷秋等[25]研究發(fā)現(xiàn)AutD受損嚴(yán)重、高齡、病程長(zhǎng)、疲勞的PD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究納入的全部PD患者均存在不同程度的AutD，可能與樣本量較小、納入患者認(rèn)知水平不同及SCOPA-AUT量表評(píng)測(cè)具有主觀性有關(guān)，認(rèn)知功能障礙與PD患者SSR存在相關(guān)性的確切結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，AutD是PD的常見(jiàn)、重要特征之一，常在疾病的早期出現(xiàn)，PD患者AutD的發(fā)生率高，與年齡、H-Y分期、焦慮、抑郁情緒等因素密切相關(guān)，且病程長(zhǎng)、存在焦慮、抑郁情緒、睡眠質(zhì)量差的PD患者AutD更嚴(yán)重。在臨床工作中，可采用SSR和SCOPA-AUT量表相結(jié)合的檢測(cè)方法以全面檢測(cè)PD患者的AutD，及早識(shí)別及干預(yù)，以改善PD患者的日常生活，減輕其家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。