動脈粥樣硬化性疾病（AS）是一種全身的慢性疾病，可以同時累及冠狀動脈、腦動脈、主動脈、外周動脈等，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）是其最常見的形式之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）是CAD臨床最常見的再血管化治療手段，但CAD的治療是長期的過程，PCI術(shù)后的臨床事件與手術(shù)并發(fā)癥、靶病變再狹窄、冠狀動脈樹中其他非靶病變的快速進展相關(guān)，需要定期的隨訪復(fù)查。目前臨床針對PCI術(shù)后患者的隨訪手段有各自的局限性，冠狀動脈造影（CAG）有創(chuàng)且費用高，CT冠狀動脈造影（CCTA）無創(chuàng)，但由于金屬偽影的影響、放射劑量的擔(dān)心、心律的要求及碘對比劑的使用，難以廣泛推廣；血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干成像（OCT）等可以準(zhǔn)確評估冠脈病變進展及斑塊穩(wěn)定性，但因其有創(chuàng)性及高昂費用，臨床極少應(yīng)用。尋找一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷、可重復(fù)的檢查方法，對PCI術(shù)后患者進行定期隨訪，是臨床亟待解決的問題。

頸動脈位置表淺，是觀察全身AS的敏感窗口，研究證實超聲檢測的頸動脈斑塊與CAD的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)。斑塊內(nèi)新生血管（IPN）是易損斑塊的主要病理學(xué)特征之一，而易損斑塊導(dǎo)致斑塊破裂或血栓形成引起的缺血事件表明斑塊的不穩(wěn)定性及進展與IPN的密度顯著相關(guān)。研究表明，頸動脈超聲造影（CEUS）檢測的IPN與無癥狀腦卒中有顯著的相關(guān)性，是1月內(nèi)腦卒中患者再發(fā)事件的獨立預(yù)測因子，可以預(yù)測冠脈疾病和心血管事件的發(fā)生。既往已有以再發(fā)腦卒中為研究終點的相關(guān)研究，然而關(guān)于IPN與PCI術(shù)后再發(fā)血運重建之間關(guān)系的相關(guān)研究尚未見報道。本研究旨在應(yīng)用CEUS評價PCI術(shù)后患者的頸動脈IPN，探討其與再次血運重建的相關(guān)性及診斷效能。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年9月～2021年10月于我院隨訪的PCI術(shù)后患者105例，所有患者均建議行CCTA、CEUS檢查。根據(jù)CCTA的判讀結(jié)果，懷疑支架內(nèi)再狹窄（ISR）≥50%以上、非靶病變快速進展或CCTA評估支架受限的患者均進一步接受冠脈造影檢查，根據(jù)PCI術(shù)后患者是否接受再次血運重建分為再次血運重建組（REV）和非再次血運重建組（N-REV）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；既往行PCI術(shù)≥12個月；灰階超聲提示頸動脈、右側(cè)鎖骨下動脈起始部斑塊［內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥1.5 mm］；簽署CEUS知情同情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓塞或其他非動脈粥樣硬化所致腦卒中患者；近期發(fā)生的心肌梗死（＜1月）；明顯肝、腎、心及肺功能衰竭者；正參加其它臨床試驗的患者；存在嚴(yán)重意識障礙或躁動不安無法配合檢查者；對造影劑過敏者；妊娠。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會審查通過（倫理批號：S2021-678-01），所有入選患者均簽署了解放軍總醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 常規(guī)超聲及超聲造影檢查方法

使用Mindray Resona 7 及采用西門子SIEMENS ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率3～11 MHz及4～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量放松頸部肌肉，常規(guī)超聲分別掃查雙側(cè)頸動脈、右側(cè)鎖骨下動脈起始部，自下向上依次掃查右側(cè)鎖骨下動脈起始部、頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，測量斑塊最大長度及厚度。CEUS 檢查采用低機械指數(shù)（0.08～0.12），超聲造影劑為SonoVue（Bracco）凍干粉劑，將其與0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL配置成微泡混懸液，人工振蕩搖勻。清晰顯示靶斑塊后，經(jīng)外周靜脈團注造影劑1.0 mL，隨后注入0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL沖管，推注造影劑的同時開始啟動計時器，在頸動脈長軸切面、短軸切面動態(tài)連續(xù)觀察，必要時再次追加0.8 mL造影劑并使用0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL沖管，觀察并采集動態(tài)造影過程，儲存超聲造影動態(tài)圖像。當(dāng)探及到多個斑塊時，選擇厚度最大者進行分析。超聲造影評分標(biāo)準(zhǔn)：CEUS觀察斑塊表面形態(tài)及IPN，根據(jù)中國超聲造影臨床應(yīng)用指南推薦評分。IPN 0分：斑塊無增強；IPN 1分：斑塊內(nèi)有點狀增強；IPN 2分：介于0分和3分之間，可見點狀及1-2條短線樣增強；IPN 3分：斑塊內(nèi)可見線狀增強，可貫穿或大部分貫穿斑塊，或有血液流動征；以上標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)相符；最大斑塊厚度（MPH）、長度：利用常規(guī)超聲選取兩側(cè)頸動脈或右側(cè)鎖骨下動脈起始部的最大斑塊，測量其厚度、長度。

1.3 重復(fù)性檢驗及盲法

超聲造影的結(jié)果分別由2位醫(yī)師獨立重復(fù)判定，超聲造影醫(yī)師與心臟介入醫(yī)師之間不知情。

“綜合所得是一項涉及整個征管模式上改進的問題，哪些要計入綜合所得，為何計入綜合所得？這些都需要考慮。而且還涉及到對應(yīng)的群體利益的問題，以及匯算清繳、申報核對等問題，這也是改革遲遲沒有推進的原因?！眲ξ南蛴浾弑硎?。

1.4 研究終點

REV組頸動脈斑塊長度、MPH、IPN均高于N-REV組，單因素logistic回歸結(jié)果表明斑塊長度、MPH是PCI術(shù)后再次血運重建的影響因素，而多因素logistic回歸提示其并不是PCI術(shù)后再次血運重建的獨立危險因素，但IPN是PCI術(shù)后再次血運重建的獨立危險因素，進一步說明IPN與PCI術(shù)后再次血運重建之間的相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，IPN反映的斑塊易損性和冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。這與本研究針對PCI術(shù)后患者再次血運重建的結(jié)果相一致，頸動脈易損斑塊與冠脈病變進展導(dǎo)致再次血運重建具有一定的相關(guān)性。既往研究表明，PCI術(shù)后＜1年患者發(fā)生的心血管事件以支架內(nèi)血栓為主，PCI術(shù)后＞1年發(fā)生的心血管事件以新生動脈粥樣硬化為主要機制。因此本研究排除PCI術(shù)后＜1年的冠心病患者，同時logistic 回歸結(jié)果表明術(shù)后時間是PCI術(shù)后患者發(fā)生再次血運重建的獨立危險因素，進一步驗證動脈粥樣硬化是隨著時間進展，定期隨訪復(fù)查對PCI術(shù)后患者非常重要。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

以IPN=1.5為截斷值（約登指數(shù)最大值=0.625，此時對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為74%，89%），預(yù)測PCI術(shù)后患者發(fā)生再次血運重建的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為74%、89%、69%、91%，相應(yīng)的AUC=0.848（95%：0.763～0.932，＜0.001，圖2、3）。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

REV組斑塊長度、MPH、aIPN高于N-REV組（＜0.05）。組間IPN 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，REV 組中IPN 0分、IPN 1分少于N-REV組，REV組中IPN 2分多于N-REV組（表2）。

2.2 兩組間CEUS參數(shù)比較

選取105例患者，均未發(fā)生次要終點事件，1例患者CEUS后出現(xiàn)惡心癥狀，考慮造影劑過敏可能。REV組27例，N-REV組78例，組間性別、年齡、高血壓病、糖尿病、陳舊心梗、吸煙史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、早發(fā)冠心病家族史等均無統(tǒng)計學(xué)差異，而組間術(shù)后時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

④貨運車輛服務(wù)比較先進，使用ATMS、ATIS等技術(shù)實時和動態(tài)監(jiān)測車輛的位置，便可以對其進行定位，實現(xiàn)車輛運行的引導(dǎo)，對貨物信息進行識別；

2.3 PCI術(shù)后患者再次血運重建的危險因素

在單因素logistic 回歸分析中，術(shù)后時間、MPH、IPN 是PCI 術(shù)后患者再次血運重建的影響因素（＜0.05）。將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析中，術(shù)后時間、IPN是PCI術(shù)后患者再次血運重建的獨立危險因素（＜0.05，表3）。

2.4 診斷效能

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析本研究數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨立樣本檢驗。計數(shù)資料表示為例（%），組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線描述CEUS指標(biāo)預(yù)測PCI術(shù)后患者再次血運重建的診斷效能，計算曲線下面積（AUC）、95%置信區(qū)間（CI）、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。通過（靈敏度+特異度－1）所得到的約登指數(shù)達到最大值時，選取最佳截斷值。分別應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析確定危險因素。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

研究顯示，除術(shù)后時間外，REV組與N-REV組間基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異，包括吸煙、糖尿病及LDL-C水平。REV組糖尿病占比（33.3%26.9%）、LDL-C水平（1.95±0.831.72±0.56）高于N-REV組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量選擇及目前尚不清楚的動脈粥樣硬化進展機制有關(guān)（如炎癥機制等）。REV組與N-REV組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、家族史、LDL-C等因素間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明以上因素對預(yù)測PCI術(shù)后患者再次血運重建的價值不大，但仍需進一步的相關(guān)研究證實。本研究的基線特征的結(jié)果表明，兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡是冠心病的獨立危險因素，近年來隨著社會經(jīng)濟、生活水平的提高，早發(fā)冠心病患者逐年增多。根據(jù)NECP-ATPⅢ的早發(fā)冠心病定義，選取年齡=60歲為截斷值，對本研究入組患者進行年齡分層后，分析結(jié)果表明，老年冠心病患者（年齡＞60歲）PCI術(shù)后發(fā)生再次血運重建率為22.5%（16/71），而中青年冠心病患者（年齡≤60歲）PCI術(shù)后發(fā)生再次血運重建高達32.4%（11/34）。既往研究表明，年齡、吸煙、高血壓病及糖尿病與中青年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件獨立相關(guān)。本研究中青年亞組分析結(jié)果表明以上心血管危險因素均無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較小相關(guān)。盡管如此，針對中青年冠心病PCI術(shù)后患者，仍需積極控制危險因素、增強患者規(guī)律藥物治療意識，有助于預(yù)防PCI術(shù)后發(fā)生再次血運重建事件。未來需開展多中心、前瞻性臨床試驗進一步研究早發(fā)冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生再次血運重建的危險因素，積極預(yù)防和控制，從而降低中青年冠心病人群PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率及死亡率。

頸動脈粥樣硬化斑塊與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)。侵入性檢查（IVUS、OCT）和非侵入性檢查（CCTA、頸部磁共振）等相關(guān)研究證實，斑塊穩(wěn)定性是心血管事件的重要危險因素。雖然頸動脈常規(guī)超聲是臨床評價頸動脈粥樣硬化的常用手段，但其易受偽影及檢查者主觀性的影響，且根據(jù)回聲分級診斷易損斑塊的準(zhǔn)確性較低，無法準(zhǔn)確評估PCI術(shù)后再次血運重建的發(fā)生發(fā)展。CEUS相較于常規(guī)超聲，提高了斑塊的檢出率，能夠清晰的顯示斑塊內(nèi)的血流情況，評估斑塊內(nèi)血管化及潰瘍等高危斑塊的特征。CEUS實時動態(tài)觀察、進行半定量評估的IPN是斑塊不穩(wěn)定的重要標(biāo)志。病理性新生血管可輸送炎癥細(xì)胞和紅細(xì)胞促進不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生發(fā)展，其在支架內(nèi)再狹窄中高頻率出現(xiàn)，因此其數(shù)量影響支架內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性。支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化、非靶病變的快速進展是PCI術(shù)后1年以上患者再次血運重建的主要原因，既往研究表明支架植入1年以上，ISR多由于新生動脈粥樣硬化斑塊所致，與IPN密切相關(guān)。評估頸動脈IPN與PCI術(shù)后再次血運重建之間的相關(guān)性研究尚未見報道。本研究探討應(yīng)用CEUS半定量評估IPN與PCI術(shù)后再次血運重建之間的關(guān)系及診斷效能。

主要終點事件為再次血運重建，包括因支架內(nèi)再狹窄或非靶病變快速進展接受再次血運重建；次要終點事件主要包括全因死亡、心肌梗死、卒中。

深入推進流域水資源保護與水生態(tài)修復(fù)。加快流域水資源保護規(guī)劃和水土保持規(guī)劃編制。加大飲用水水源地、地下水保護力度，協(xié)調(diào)推動潘大水庫周邊綜合整治工程實施、網(wǎng)箱養(yǎng)魚清理和水生態(tài)補償機制建設(shè)。以平原區(qū)風(fēng)沙治理為重點大力推進流域水土保持生態(tài)修復(fù)。

IPN可作為評估PCI術(shù)后患者再次血運重建的指標(biāo)，IPN＞1.5時，PCI術(shù)后患者再次血運重建的風(fēng)險顯著提高，表明斑塊內(nèi)新生血管越豐富，PCI術(shù)后患者再次血運重建的風(fēng)險越大。應(yīng)用頸動脈IPN進行PCI術(shù)后患者再次血運重建的診斷時，IPN具備良好的診斷效能，AUC達到0.848。IPN＞1.5時，其預(yù)測PCI術(shù)后再次血運重建的特異度及陰性預(yù)測值較高，臨床上IPN 0分（20/21）的患者可以初步排除再次血運重建的可能，而IPN 2分以上（18/27）的患者應(yīng)高度懷疑是否需要接受再次血運重建，可以考慮建議患者進一步行冠脈造影檢查。既往研究表明，CCTA預(yù)測PCI術(shù)后心血管事件的靈敏度、特異度分別為84.4%，91.1%。本研究結(jié)果表明，IPN預(yù)測PCI術(shù)后再次血運重建的特異度達到89%，但靈敏度僅有74%，可能與本研究樣本量小、研究對象是再次血運重建的高危人群等原因相關(guān)。CCTA具有放射性、碘對比劑的使用以及有創(chuàng)性等局限，在高齡、心律失常、心功能不全及腎功能不全的患者中應(yīng)用受限，臨床可考慮應(yīng)用簡便易行的CEUS半定量評估IPN進行排除再次血運重建的可能。

本研究中因ISR 接受再次血運重建的患者有17名，占所有入組患者的16.2%，而新一代藥物洗脫支架的ISR比率為6%～10%。出現(xiàn)該矛盾的原因考慮：樣本選擇偏倚，復(fù)診患者大多有各種臨床不適癥狀；復(fù)雜病變多，既往觀察性研究表明復(fù)雜病變再狹窄率可達10%以上；隨訪時間較長，平均隨訪時間為28.18個月。本研究在入組時排除無頸動脈斑塊的（IMT＜1.5 mm）8例患者，提示PCI 術(shù)后患者頸動脈斑塊的檢出率為92.9%（105/113），無斑塊者年齡相對較?。?9±5.8361.08±7.43歲），其中有2例（25%）接受再次血運重建，均為男性并且由于非靶病變快速進展接受治療，表明AS雖是全身性疾病，但在各血管系統(tǒng)的發(fā)生發(fā)展順序并不一致，可能受血流動力學(xué)差異、不同的剪切應(yīng)力誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達等影響。

CEUS 過程中僅1 例（0.9%）出現(xiàn)可疑過敏反應(yīng)，30 min 后自行好轉(zhuǎn)，與既往研究相符，進一步說明CEUS安全性良好，臨床易于推廣應(yīng)用。

審計風(fēng)險的防控在某種程度上受到被審計企業(yè)的干擾?！叭朔鞘ベt孰能無過”，人都是這樣的，單單挑選機制嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠髽I(yè)，那估摸年收入會在很大程度上減少。畢竟有問題的企業(yè)比較多，同時注冊會計師領(lǐng)域市場原本就供大于求。所以，健全被審計單位內(nèi)部管控才是整頓的根本。

發(fā)達的地區(qū)之所以發(fā)達，落后的地區(qū)之所以落后，定然有其內(nèi)在原因。這么多年過去，深圳依然具有巨大的吸引力，這絕非偶然。我一向認(rèn)為，這座城市最大的優(yōu)點就是不排外，包容性強。它的胸襟總是那么寬廣，能夠容納五湖四海，能夠給每個人機會。也有些經(jīng)濟較發(fā)達的城市，對外地人明顯排斥，本地人（包括一些領(lǐng)導(dǎo)）甚至連普通話都不講。這樣的地方，外來人才慢慢地就流失了，發(fā)展內(nèi)勁必定受到影響。而深圳，至今仍是很多外地人向往之處，前來投奔的人絡(luò)繹不絕。我曾經(jīng)工作過的一個單位，就有多名年輕干部考上了這里的公務(wù)員。我們戲稱本單位成了深圳的人才培訓(xùn)基地了。雖然為那些年輕人祝福，但也該反思反思這種現(xiàn)象。

局限性：樣本量較??；入組對象為單中心患者，還需要多中心大規(guī)模研究驗證。

綜上所述，CEUS可以無創(chuàng)的半定量評估PCI術(shù)后患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管情況，IPN與PCI術(shù)后發(fā)生再次血運重建具有相關(guān)性，并具有一定的臨床預(yù)測價值。