胡航綺,文謙,胡香云,呂建琴,李寧

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,成都 610064;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075)

功能性腹脹是指反復(fù)發(fā)作的腹部脹滿感、壓迫感或氣體堵脹感,和(或)可見(客觀)腹圍增大(功能性腹部膨脹),且較少發(fā)生排便習(xí)慣異?；虬殡S腹痛不適的一種功能性癥狀。由于機(jī)理尚不完全清晰,故目前針對功能性腹脹缺乏特效治療方案,導(dǎo)致癥狀反復(fù),嚴(yán)重時可誘發(fā)焦慮、失眠等[1-2]。前期采用針灸治療腹部術(shù)后腹脹癥狀具有明顯優(yōu)勢[3-5],為進(jìn)一步探究針刺治療功能性腹脹的療效,開展了本研究,現(xiàn)將研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究期間共篩查815例患者,其中302例因時間、治療便捷性因素拒絕入組,413例因診斷IBS、餐后不適綜合征及腸鏡提示有腸息肉或腸炎、或有針灸治療經(jīng)歷而剔除。本次研究共納入100例功能性腹脹患者,均來自2019年8月至2020年12月華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合消化專業(yè)組。采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)碼,裝入準(zhǔn)備好的標(biāo)有數(shù)字序列的信封?；颊呷虢M后按序領(lǐng)取信封,按信封內(nèi)隨機(jī)碼分為對照組和試驗(yàn)組,每組50例。兩組患者性別、年齡、病程、平均每月腹脹發(fā)作次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性,詳見表1。兩組患者均完成全部治療及隨訪,無脫落病例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①反復(fù)出現(xiàn)腹脹和(或)腹部膨隆,且腹脹較其他癥狀突出,入組前 6個月內(nèi)有腸鏡檢查提示無特殊腸道病變;②入組前3個月腹脹癥狀反復(fù)出現(xiàn),且平均至少每周1次,每次腹脹持續(xù)時間不少于1 h[1-2];③入組前已有接受多種中西醫(yī)藥物治療經(jīng)歷,但從未有過針灸治療經(jīng)歷;④年齡 18～65歲;⑤患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.3 排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有腸易激綜合征、功能性便秘、功能性腹瀉或餐后不適綜合征者;②既往有腹部手術(shù)病史者;③有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕類疾病者;④對療效期待過高或不配合隨訪者。

2 治療方法

兩組患者均接受詳細(xì)的自制腹脹日記填寫說明輔導(dǎo),并進(jìn)行詳細(xì)的疾病相關(guān)科普知識宣教。結(jié)合患者既往用藥經(jīng)驗(yàn)與體會,當(dāng)患者主動要求用藥時予促動力劑、消化酶及益生菌三聯(lián)為主的西藥,或木香順氣丸、越鞠丸等中藥[6]。

2.1 試驗(yàn)組

取雙側(cè)足三里、三陰交和天樞穴(穴位定位參照《腧穴名稱與定位:GB/T 12346-2006》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))?；颊呷⊙雠P位,腧穴局部皮膚及操作者雙手規(guī)范消毒,用 0.25 mm×40 mm毫針雙手夾持直刺進(jìn)針,進(jìn)針深度25～30 mm(天樞穴進(jìn)針深度10～15 mm),行輕度提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣(局部有酸麻脹重感);留針時每10 min用輕手法行針1次,共行針2次,留針30 min后直接取針(輕按針孔防止出血即可)。每周治療3次,連續(xù)治療2周,共治療6次。

2.2 對照組

取雙側(cè)足三里外側(cè)1 cm、三陰交后側(cè)1 cm和天樞外側(cè) 1 cm。患者取仰臥位,皮膚局部及操作者雙手規(guī)范消毒,取0.6 mm×0.2 mm撳針按壓于上述部位,使患者自覺有輕度疼痛感即可。留針時每10 min輕按壓撳針部位1次,使患者有感覺即可,共按壓2次,留針30 min后直接取針(輕按針孔防止出血即可)。每周治療3次,連續(xù)治療2周,共治療6次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 自覺腹脹程度評分

采取 5分評估方法[5]。1分為沒有腹脹不適癥狀;2分為有輕度腹脹不適,但不影響活動與情緒;3分為腹脹不適感明顯,感覺不舒服;4分為腹脹不適較強(qiáng)烈,影響情緒;5分為腹脹不適感十分強(qiáng)烈,無心完成活動,嚴(yán)重影響情緒。分別評估治療前最后1次腹脹與治療后首次腹脹的嚴(yán)重程度。

3.1.2 每月腹脹癥狀發(fā)生少于3次的人數(shù)

治療后隨訪 6個月,每月記錄兩組患者當(dāng)月發(fā)生腹脹次數(shù),通過自制腹脹日記記錄獲取。

3.1.3 每月平均單次腹脹持續(xù)時間

于治療前、治療后隨訪6個月每月記錄,通過自制腹脹日記記錄獲取。單次腹脹持續(xù)時間＝每月腹脹發(fā)生總時間/腹脹發(fā)生次數(shù)。

3.1.4 治療期間主動要求補(bǔ)充藥物治療人次

記錄兩組患者治療期間要求補(bǔ)充藥物治療的人次。

3.1.5 治療后6個月因腹脹不適再就醫(yī)人次

記錄兩組患者治療后6個月間因腹脹不適至醫(yī)院接受診療的人次。

以上觀察指標(biāo)均安排兩位不了解研究目的的人員參與評價與記錄工作。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析;不滿足方差齊性的計量資料,組間比較用校正的單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),重復(fù)測量計數(shù)資料比較采用廣義估計方程。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后自覺腹脹程度評分比較

治療前,兩組自覺腹脹程度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后自覺腹脹程度評分均較同組治療前降低(P＜0.05),且試驗(yàn)組治療后自覺腹脹程度評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后自覺腹脹程度評分比較 (x ±s,分)

3.3.2 兩組治療后 6個月每月腹脹癥狀發(fā)生少于3次的人數(shù)比較

以治療后6個月每月腹脹癥狀發(fā)生少于3次人數(shù)為因變量,以組別、測量時間(治療后 1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月、治療后5個月和治療后6個月)為自變量,工作相關(guān)矩陣結(jié)果選擇AR。廣義估計方程結(jié)果顯示,治療后1～3個月,兩組患者腹脹不適癥狀發(fā)生小于 3次的人數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后4～6個月,兩組患者腹脹癥狀發(fā)生小于 3次的人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3.3 兩組治療前后每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較

治療前,兩組患者每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1～5個月,兩組患者每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后 6個月,兩組患者每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較 (±s, h)

表3 兩組治療前后每月平均單次腹脹持續(xù)時間比較 (±s, h)

組別 治療前 治療后1個月 治療后2個月 治療后3個月 治療后4個月 治療后5個月 治療后6個月試驗(yàn)組(50 例) 4.49±0.63 1.78±1.53 2.02±1.49 1.93±0.99 1.95±0.93 2.28±0.88 4.24±5.26對照組(50 例) 4.58±0.30 2.94±2.94 2.72±1.50 2.79±1.15 3.38±0.95 2.83±0.84 4.15±6.11統(tǒng)計值 0.877 14.289 5.721 16.218 58.125 9.989 0.007 P值 0.351 0.000 0.019 0.000 0.000 0.002 0.933

3.3.4 兩組治療期間主動要求補(bǔ)充藥物治療人次和治療后6個月因腹脹再就診人次的比較

治療期間,兩組患者主動要求補(bǔ)充藥物治療人次比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后1～3個月,兩組患者因腹脹癥狀再就診人數(shù)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后4～6個月,兩組再就診人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療期間主動要求補(bǔ)充藥物治療人次和治療后6個月因腹脹再就醫(yī)人次的比較 [例(%)]

4 討論

功能性腹脹中醫(yī)學(xué)中屬“腹?jié)M”,或以“中滿”“滿病”“腹氣滿”描述,指腹中有脹滿之感而外無脹急之象[8-9]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對功能性胃腸病發(fā)病機(jī)制集中在“腦腸軸”調(diào)控與“胃腸動力”障礙等方面[10],臨床經(jīng)驗(yàn)提示針灸方案對改善“腹脹”癥狀具有一定優(yōu)勢[11-12],近期針灸實(shí)驗(yàn)研究提示針刺可能通過調(diào)控大腦中樞部分神經(jīng)核,及對胃腸平滑肌信號通路調(diào)節(jié)和對腸道微生物群數(shù)量比例調(diào)控等作用機(jī)制改善患者腹脹癥狀[13-15]。本研究基于團(tuán)隊(duì)既往對外科術(shù)后腹脹針刺治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上首次開展“針刺方案對功能性腹脹病患者的療效規(guī)律”探討,故對研究所需納入樣本量考慮主要依據(jù)藥物臨床Ⅰ期試驗(yàn)樣本量指導(dǎo)原則例要求[16],結(jié)合考慮 20%研究脫落率及保證研究及隨訪順利等因素,本研究樣本量確定為100例。結(jié)合患者腹中滿脹癥狀乍作乍止,乍輕乍重,兼有納谷呆滯、乏力不適等癥狀,認(rèn)為本病病機(jī)“脾升胃降,氣機(jī)失調(diào)”,故取“天樞、足三里、三陰交”組穴。天樞是大腸募穴,具有理氣作用,能配合足三里加強(qiáng)“順降腑氣”,加用脾經(jīng)的三陰交調(diào)控“脾氣升清”,以達(dá)到“脾氣升、胃氣降”的調(diào)控作用。結(jié)合團(tuán)隊(duì)治療經(jīng)驗(yàn),療程為每周3次,共6次(2周)治療。

為施行患者盲法,研究納入患者均既往沒有接受針灸治療經(jīng)歷,對針灸印象“針刺有疼痛感”,因此對照組采取微針淺刺非穴位,操作過程與體位同試驗(yàn)組患者,均平臥位治療30 min,微針操作按壓時使患者有微痛不適感,以滿足對照組患者對針刺治療想象,試驗(yàn)組由受過專業(yè)針刺訓(xùn)練的不同針灸醫(yī)師進(jìn)行操作治療,以減少患者產(chǎn)生治療預(yù)期效應(yīng),盡可能保證研究對患者的設(shè)盲[17-18],并在療效評價及數(shù)據(jù)統(tǒng)計上運(yùn)用盲法以減少偏倚影響。

結(jié)合功能性胃腸病主要治療目標(biāo)是癥狀緩解及生活質(zhì)量改善[2,19],本研究以治療后連續(xù)6個月每月腹脹癥狀發(fā)生小于每月 3次人數(shù),及治療前后腹脹嚴(yán)重程度評分(5分制)變化比較作為主要療效評價指標(biāo),結(jié)果提示,針刺治療后 4～6個月,兩組患者腹脹發(fā)生次數(shù)小于3次的人數(shù)相當(dāng),差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義,但針刺干預(yù)后第1～3個月腹脹發(fā)生少于3次人數(shù)低于對照組,提示針刺治療具有短期改善腹脹發(fā)生次數(shù)作用。同時研究提示,兩組患者治療前腹脹程度相似,均為中度腹脹不適為主,治療后試驗(yàn)組患者腹脹評分較對照組明顯改善,筆者認(rèn)為針刺治療對短期改善腹脹發(fā)生次數(shù)及患者自覺腹脹不適程度評分方面具有臨床治療意義。

前期臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),不少患者經(jīng)治療后每月仍有可能發(fā)生腹脹不適癥狀1～2次不等,因此為進(jìn)一步探索針刺對腹脹癥狀治療的規(guī)律,另擬定兩組患者治療后每月平均單次腹脹持續(xù)時間的變化作為療效補(bǔ)充分析,數(shù)據(jù)提示治療前兩組患者發(fā)生腹脹單次持續(xù)時間大致相當(dāng),均在4 h左右,治療后連續(xù)5個月試驗(yàn)組患者每月單次腹脹持續(xù)平均時間約 2 h,較對照組縮短1 h左右,這在一定程度上提示針刺治療對改善單次腹脹持續(xù)時間具有治療意義。最后,筆者發(fā)現(xiàn)在2周治療期間,試驗(yàn)組僅 10人提出希望藥物配合治療,而對照組有32人前后提出藥物治療,并在隨訪頭3個月期間,試驗(yàn)組再就診患者16人,低于對照組再就診人數(shù),這從就醫(yī)行為方面提示針刺治療具有緩解患者腹脹不適癥狀的治療意義。

結(jié)合本次研究在入組篩選期間共有302例功能性腹脹患者因自覺針灸治療的不方便性而拒絕針灸治療數(shù)據(jù),筆者認(rèn)為進(jìn)一步的研究需從“治未病”管理方向創(chuàng)新探索[20],在以患者為中心,在尊重患者時間與空間便捷性基礎(chǔ)上,使功能性腹脹患者出現(xiàn)不適癥狀時首選針灸治療是臨床研究方向之一。

綜上,針刺治療對改善功能性腹脹患者的腹脹發(fā)生次數(shù)、癥狀持續(xù)時間及嚴(yán)重程度具有臨床治療意義,并可能改善因癥狀反復(fù)引發(fā)的焦慮狀態(tài)等身心不適。但由于腹脹發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,針刺治療的遠(yuǎn)期意義解釋需要繼續(xù)探索。對于這類反復(fù)發(fā)生的功能性病癥,針灸治療不僅需要探索短期內(nèi)治療意義,也應(yīng)該進(jìn)一步探索如何在病癥反復(fù)發(fā)作的長期過程中建立針灸管理體系,形成按需治療方案[21]以推廣針灸治療的影響力。