徐燕芬

髖部骨折是臨床中常見的骨折類型，占全身骨折的20%以上，是一種致死率和致殘率較高的創(chuàng)傷疾病。隨著人口老齡化進程的加快，髖部骨折在老年群體中多見，臨床相關報道指出，老年髖部骨折首要原因為跌倒，其次為墜落和交通事故，為穩(wěn)定和重建髖部功能，髖部骨折病人通常需要手術治療[1]。然而手術治療僅僅為疾病治療的第一步，病人在術后通常需要較長時間的康復鍛煉，一般康復周期在6～12個月[2]。由于臨床醫(yī)療資源有限，老年髖部骨折病人住院時間較短，在康復黃金期內通常是居家康復，在術后較長的康復周期中，受年齡大，理解力差，康復認知不足，經濟條件受限無法去專業(yè)康復機構等因素的影響，病人的居家康復中往往會存在較大的難題，若病人康復鍛煉不專業(yè)或不持續(xù)，則有可能會出現深靜脈血栓、感染、髖關節(jié)脫位、肌肉萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響其預后和生活質量[3-4]。何丹等[5]的相關調查結果顯示，老年髖部骨折病人在出院時準備度嚴重不足，這對病人離開醫(yī)院后進行科學康復和有效回歸家庭社會極為不利，因此對老年髖部骨折病人的護理不應局限于住院期間，為保證病人術后的有效康復，臨床中應該加強對病人的延續(xù)護理干預。延續(xù)護理是指在病人出院后進行的持續(xù)性隨訪和護理指導，其目的是為了提高病人出院后自我管理能力，減少病人出院后發(fā)生病情變化、并發(fā)癥[6]。延續(xù)護理模式在臨床護理中的應用和發(fā)展已逐漸成熟，其效果也得到了廣大學者的一致認可。目前臨床中關于老年髖部骨折病人的延續(xù)護理模式主要有家庭訪視、電話隨訪、門診隨訪等，對病人康復效果的改善均具有一定效果[7]。隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展和信息化服務的深入，臨床學者也逐漸認識到了互聯(lián)網的優(yōu)勢，互聯(lián)網在臨床護理、社區(qū)護理、護理教育等領域都得到了有效開展[8]。本研究以“互聯(lián)網+”為基礎，為老年髖部骨折病人制定了相應的延續(xù)護理方案，探討其應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣的方法選取我院2020年2月—2021年4月骨科收治的120例老年髖部骨折手術病人為研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則(知情原則和保密原則)，經我院倫理委員會批準同意，入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各60例。兩組病人性別、年齡、文化程度、手術類型等基本資料等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 病例納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①入選病人均經影像學檢查確診為髖部骨折，實施髖關節(jié)置換術或內固定術；②手術成功，術后情況穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥，遵醫(yī)囑出院康復；③病人年齡>60歲，預計生存時間>1年；④病人和主要照顧者均意識清楚，知曉病情，語言表達能力正常，小學以上文化程度，具有配合研究、調查和隨訪的能力；⑤病人和(或)主要照顧者具有網絡交流工具(智能手機和微信)和能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①病人合并有其他嚴重內外科疾病或處于慢性疾病急性期；②病人術后病情不穩(wěn)定，或有嚴重并發(fā)癥；③病人獨居或無照顧者；④病人或主要照顧者合并有嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙、語言障礙和視聽障礙或由于其他原因不能配合研究指導；⑤病人既往有運動功能障礙；⑥明確表示不愿參與研究或不能完成隨訪者。

1.3 護理方法 兩組病人住院期間均進行常規(guī)護理干預。對照組病人在出院時進行常規(guī)出院指導，出院前1 d由責任護士負責，向病人和家屬發(fā)放髖部骨折術后康復手冊，結合手冊進行系統(tǒng)的疾病健康教育，包括疾病相關知識，術后飲食調整，術后生活注意事項，告知家屬出院后多給予病人情感支持和生活支持，術后初期協(xié)助病人完成各項生活活動，提醒病人遵醫(yī)囑定期來院復查。護士在病人出院后1個月、3個月和6個月實施電話隨訪，了解病人術后康復情況。觀察組病人在此基礎上在病人出院后實施基于“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理干預，時間為6個月。具體方案如下。

1.3.1 組建延續(xù)護理管理小組 由研究者負責，護理小組成員至少包括擅長髖部骨折治療的醫(yī)師2人，骨科病區(qū)護士長1人，骨科護理工作經驗5年以上的責任護士4人，康復科醫(yī)師1人。病區(qū)醫(yī)師和康復科醫(yī)師負責參與指導病人術后治療和術后康復方案的制定，對病人醫(yī)療相關問題進行解答處理。護士長負責為護理方案提出指導和改進意見，研究者負責護理平臺構建，問卷收集，數據統(tǒng)計分析，干預效果評價等，責任護士負責對微信群和微信公眾號進行維護，為病人具體開展各項干預措施。研究開始前邀請護士長對參與研究的護士進行相關培訓，培訓內容包括老年髖部骨折康復知識、康復技能、延續(xù)護理模式、研究涉及的各量表的使用、微信平臺干預的相關技巧和問題、微信溝通技巧、隨訪技巧等。培訓結束后對參與研究的護士進行考核，考核合格后方可入組參與研究。

1.3.2 建立互聯(lián)網干預平臺 在相關網站平臺上申請注冊微信公眾號，建立針對于髖部骨折術后延續(xù)護理的微信公眾平臺，同時組建包括所有參與研究的護士和病人及病人主要照顧者在內的微信群，命名為“老年髖部骨折病人延續(xù)護理微信群”。在病人出院時，由責任護士負責，向病人發(fā)放互聯(lián)網延續(xù)護理宣傳頁，向病人和家屬講解微信群聊和微信公眾號的服務目的、微信群中交流內容限制等(如禁止打廣告或討論與疾病無關的事情)，指導病人和主要照顧者加入微信群聊和關注微信公眾號，同時將參與研究的60例病人平均分配給參與研究的護士，護患之間加為微信好友，便于為每位病人提供個體化指導和單獨交流。

1.3.3 互聯(lián)網延續(xù)護理方法

1.3.3.1 微信健康教育 通過視頻、動畫、圖片、文字定期在微信公眾號中更新疾病相關康復護理知識，包括用藥知識、飲食保健、生活注意事項、心理康復等，為保證病人和家屬學習疾病康復知識，護士每次在微信群或微信公眾號中推送相關知識后，提醒病人和家屬主動學習觀看，病人根據理解情況回復“理解”或“不理解某內容”，護士根據病人反饋的不理解內容在微信群中強化講解。護士收集病人微信群中提出的問題，定時集中解答。

1.3.3.2 推廣康復訓練視頻 由參與研究的護士共同協(xié)作，錄制髖部骨折術后康復動作示范視頻，1名護士示范動作，1名護士進行動作講解，包括臥床康復動作和地面康復動作。臥床康復動作包括踝關節(jié)活動、抬腿運動、抬臀運動、屈膝運動、胸腹運動、上肢及肩頸活動。地面康復動作包括行走前熱身動作、平地行走、上下樓梯、如廁活動等。另外還包括上床-臥床-起床-下床的連貫動作、站姿-坐姿動作、站姿-下蹲-站起動作、全身肌力訓練動作等。將制作好的視頻發(fā)送到微信群中或推廣到微信公眾號中，指導病人和家屬通過手機觀看學習。

1.3.3.3 線上病友交流會 每個月末進行1次線上病友交流會，鼓勵每位病人匯報自己本月康復進程，由護士選取幾名積極康復訓練，恢復狀況較好的病人在微信群中分享疾病康復的心得體會，以此來鼓勵其他病人積極進行康復活動。

1.3.3.4 微信監(jiān)督管理 護士指導病人寫康復日記，記錄每日飲食、用藥、情緒狀態(tài)、睡眠狀況、功能康復內容等，同時每周通過微信單線聯(lián)系匯報康復情況。護士每周至少2次主動與病人和家屬進行微信交流，了解病人康復方案執(zhí)行情況和康復過程中遇到的問題，詢問病人康復積極性和情緒狀態(tài)，根據反饋情況提高微信交流次數，及時幫助病人解決康復過程中的困難，必要時電話隨訪和上門訪視。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 髖關節(jié)功能 選用Harris髖關節(jié)功能(Harris Hip Score,HHS)評分表[9]于出院時、術后3個月和術后6個月評估病人髖關節(jié)功能恢復情況。該量表Cronbach′s α系數為0.881，特質Cronbach′s α系數為0.547～0.779，有較好的信度，量表內容包括髖關節(jié)疼痛、運動、功能性活動和關節(jié)活動度4個方面，總評分計0～100分，得分越高表明病人髖關節(jié)功能越好。

1.4.2 自護能力 選用Yamashita[10]編制的自我護理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)于出院時和術后6個月評估病人疾病自護能力。該量表Cronbach′s α系數為0.846，特質Cronbach′s α系數為0.514～0.736，有較好的信度。量表包括自我護理技能(10個條目)、自護責任感(14個條目)、自我概念(10個條目)、健康知識水平(9個條目)4個維度，共43個條目，每個條目采用5級評分(0～4分)，得分越高表明病人疾病自護能力越高。

1.4.3 生活質量 采用健康調查簡表(the MOS item Short From health survey,SF-36)[11]于出院時和術后6個月調查病人生活質量。該量表Cronbach′s α系數為0.892，特質Cronbach′s α系數為0.544～0.775，有較好的信度。量表內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康8個維度，共36個條目。每個維度評分在0～100分，得分越高表明病人生活質量越好。

2 結果

表2 兩組病人出院時、術后3個月和6個月髖關節(jié)功能評分比較 單位：分

表3 兩組病人出院時、術后6個月自護能力評分比較 單位：分

表4 兩組病人出院時、術后6個月生活質量評分比較 單位：分

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，老年髖部骨折病人的人數逐年增高，該病高致殘率、高死亡率和高復發(fā)率的特點往往會給病人以及整個家庭帶來沉重的負擔[12]。老年髖部骨折在手術治療后通常需要較長時間的康復活動，術后1～6個月是病人功能康復的黃金期，科學有序、持之以恒的功能康復鍛煉和積極有效的并發(fā)癥預防控制是降低并發(fā)癥、病殘率和改善預后及生活質量的關鍵。然而由于醫(yī)療資源和經濟條件的限制，病人術后通常是居家康復，因此如何保障病人在出院后疾病康復護理的安全性和有效性是病人延續(xù)性護理中的重中之重[13-14]。

隨著互聯(lián)網技術的不斷發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了巨大的改變，同時互聯(lián)網為各行各業(yè)都提供了較大的便利，也為護理領域注入了新的動力[15-16]。本研究結果顯示，觀察組病人術后6個月自護能力各維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理管理可有效提升老年髖部骨折病人的自護能力。自護能力是指個體為維護和發(fā)展身心健康而實施的自我護理相關活動的能力，老年髖部骨折的術后康復由于其周期長，專業(yè)性高，對生活影響較大，需要消耗多種護理服務等特點，因而提高病人的自護能力極為重要[17]。本次研究通過微信這一網絡平臺為老年髖部骨折病人開展延續(xù)護理，通過微信公眾號和微信群等以文字、圖片、視頻等形式為病人推送疾病康復護理相關知識，為病人飲食保健、生活調整、康復訓練等提供專業(yè)的護理指導，這種干預方式通俗易懂，方便病人在閑暇時間多次反復學習掌握；此外通過微信交流，護士也能夠及時、直觀、清晰地了解病人康復過程中存在的問題，然后針對疾病相關問題進行反饋講解和指導處理，最終促進病人疾病護理知識和護理能力的提升[18]。顏妙芳等[19]的相關研究也指出，借助互聯(lián)網不斷發(fā)展的背景，通過微信平臺對病人進行延續(xù)護理干預，基本不受時間和空間限制，還能夠縮短醫(yī)護人員知曉病人病情的時間，加深護患之間的互動性，護患之間信息反饋更加方便，微信傳遞信息也更加豐富直觀，更有利于病人的接受和理解。

本研究結果顯示，觀察組病人術后3個月和術后6個月髖關節(jié)功能評分均高于對照組(P<0.05)。提示基于“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理管理能夠有效促進老年髖部骨折病人術后髖部功能的恢復和提高，這一結果與馬琴等[20]的類似研究結果一致。老年髖部骨折病人手術創(chuàng)傷大、病程長、臥床時間久和康復鍛煉時間長、過程艱難等特點，病人出院后存在較多潛在的疾病風險，而延續(xù)性護理作為老年髖部骨折病人整體護理的重要部分，在很大程度上能夠解決病人出院后康復鍛煉的盲目性，為病人軀體功能的康復提供了有力的保障。而本次研究在組建專業(yè)的延續(xù)護理團隊基礎上，充分利用了微信這一移動媒介，通過微信健康教育，康復視頻線上推廣，線上病友交流會和微信監(jiān)督管理等多項干預措施，護士一方面能夠及時為病人提供科學的指導，另一方面也能夠及時了解病人康復情況，及時解決病人康復過程中遇到的難題，在對病人康復訓練進行持續(xù)動態(tài)的監(jiān)督和指導下，促使病人堅持康復訓練，最終促進病人髖部功能的恢復和改善。

生活質量是評估老年髖部骨折病人術后康復效果的一項重要指標。本研究結果顯示，觀察組病人術后6個月生活質量各維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理管理可有效改善老年髖部骨折病人的生活質量。這一結果主要還是得益于基于“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理管理促使老年髖部骨折病人疾病護理能力的提升和髖關節(jié)功能的改善，最終促使病人的生活狀態(tài)逐漸回歸到正常。黃春晴等[21]關于“互聯(lián)網+”延續(xù)性護理在骨科中應用的相關研究顯示，大多病人表示該護理形式省時省力，尤其是對于老年病人而言，可減少去醫(yī)院咨詢的次數，通過微信與護理人員取得聯(lián)系可及時解決相關問題，這能夠極大保證病人的康復安全性和有效性，同時病人在此過程中也能夠不斷學習疾病護理知識，促進疾病健康行為的形成，最終促使生活質量得以改善[22]。

綜上所述，對老年髖部骨折病人進行基于“互聯(lián)網+”的延續(xù)性護理管理，可有效提高病人自護能力，促進病人髖關節(jié)功能的恢復和生活質量的改善。