王小梅

糖尿病是以血糖增高為特征，引起蛋白質(zhì)、糖與脂肪代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高血糖、多食、體重減少、多飲，具有起病隱匿、病程遷延、病情復(fù)雜且并發(fā)癥多等特點(diǎn)。患病后易累及心腦血管及腎、眼、足及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起血脂異常、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒等慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重危害其身體健康[1]。目前主要從飲食控制、用藥、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)、教育及自我管理等方面綜合護(hù)理防治，其中胰島素注射治療為控制血糖穩(wěn)定性的重要手段，可有效延緩疾病進(jìn)展，改善病人生活質(zhì)量。既往臨床顯示，胰島素治療效果與病人注射行為依從性、注射技能及心理狀態(tài)密切相關(guān)，注射行為不規(guī)范是血糖總達(dá)標(biāo)率低下的主要原因，其造成的局部紅腫、感染、出血及注射疼痛等不良癥狀將嚴(yán)重影響其治療依從性[2]。國內(nèi)外對(duì)于自行胰島素注射的過程性研究較多，然對(duì)于自行注射胰島素行為影響因素較為少見，為此，本研究通過掌握自行注射胰島素病人注射行為現(xiàn)狀，探究其影響因素，旨在為臨床糖尿病教育與提出針對(duì)性改善方案，保障胰島素降糖療效提供借鑒性依據(jù)，現(xiàn)將報(bào)道呈現(xiàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選擇2021年6月—2022年2月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科246例住院糖尿病病人為研究對(duì)象，其中男126例，女120例；年齡45～80(68.31±5.16)歲；婚姻狀況：已婚128例，未婚84例，其他34例；病程<10年77例，10～20年88例，>20年81例；文化程度：初中及以下60例，高中85例，專科及以上101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②正在使用胰島素筆注射胰島素治療者；③注射胰島素時(shí)間>1個(gè)月；④自愿接受調(diào)查干預(yù)并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病及惡性腫瘤病人；②有精神障礙者；③臨床資料不齊或中途退出者。

1.2 樣本量計(jì)算 本研究為橫斷面研究，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本量估算公式，并增加20%的損失量。

n=220×(1+0.2)=264

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集，包括病人性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、收入、文化程度、職業(yè)、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、使用何種胰島素、胰島素使用時(shí)間、知識(shí)來源、胰島素保存方式、注射部位、并發(fā)癥。

1.3.2 胰島素注射行為量表[4]該量表共25個(gè)條目，分為胰島素基礎(chǔ)知識(shí)(4個(gè)條目)、胰島素注射技術(shù)(17個(gè)條目)、現(xiàn)狀評(píng)估(4個(gè)條目)3個(gè)維度，各條目采用1～5分評(píng)分法，“從來做不到”計(jì)1分，“完全做到”計(jì)5分，總分25～125分，得分>75分表示注射技術(shù)基本規(guī)范，總分越高表明注射行為越規(guī)范。

1.3.3 《我對(duì)胰島素的看法》量表[5]該量表共27個(gè)條目，由兩個(gè)子量表組成，包括胰島素優(yōu)點(diǎn)、認(rèn)知障礙、生活管理障礙、態(tài)度障礙、注射相關(guān)問題障礙、不良反應(yīng)障礙、費(fèi)用障礙7個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，非常不同意計(jì)1分，非常同意計(jì)5分，總分27～135分。<60分表明心理性抵抗嚴(yán)重，70～90分表明中度心理性抵抗，>90分表明輕度心理性抵抗。評(píng)分越高表示病人對(duì)胰島素心理的抵抗和認(rèn)知障礙越小。量表?xiàng)l目的一致性為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)為0.75。

1.3.4 糖尿病相關(guān)問題量表(PAID-5)[6]該量表共5個(gè)條目，采用0～4分評(píng)分法，“不算問題”計(jì)0分，“嚴(yán)重問題”計(jì)4分?？偡?條目總分乘以5，總分范圍0～100分。<39分表示輕度情緒障礙，>40分表示情緒障礙嚴(yán)重。得分越高表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力越嚴(yán)重。

1.4 糖尿病病人自行注射胰島素考核標(biāo)準(zhǔn)及胰島素注射筆操作流程 胰島素規(guī)范注射評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與注射筆操作流程由糖尿病專科護(hù)士及醫(yī)生參考《中國糖尿病護(hù)理與教育指南》[7]以及參照中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)[8]中胰島素筆注射步驟編寫。共11個(gè)條目，滿分10分，>8分為合格。

1.5 質(zhì)量控制 入院后研究者與病人進(jìn)行交流，對(duì)調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；問卷完成后由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項(xiàng)或不完整及時(shí)補(bǔ)填相關(guān)信息，由母語為維吾爾語精通中文的維吾爾族內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行翻譯，再由母語為中文精通維吾爾語的工作人員再次進(jìn)行翻譯校對(duì)。預(yù)試驗(yàn)50例病人測量效度信度，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)效果及反饋進(jìn)行修訂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)糖尿病病人自行注射胰島素治療行為相關(guān)影響因素采用多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，246例糖尿病病人注射行為總得分為(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰島素行為存在不規(guī)范現(xiàn)象，其中3個(gè)維度中得分最低的條目分別為核對(duì)胰島素劑量劑型(3.24±0.43)分、注射前檢查皮膚情況(3.01±0.23)分、部位間的輪換(2.14±0.07)分，維度總分與得分率見表1。

表1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現(xiàn)狀(n=246)

2.2 糖尿病病人對(duì)胰島素心理性抵抗現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，246例病人對(duì)胰島素心理性抵抗總得分為(70.97±10.43)分，處于中度水平，其中得分率最高的3個(gè)維度分別為注射相關(guān)問題(14.89±3.20)分、生活管理障礙(13.68±2.87)分、認(rèn)知障礙(13.21±2.81)分。見表2。

表2 糖尿病病人對(duì)胰島素心理性抵抗現(xiàn)狀(n=246)

2.3 病人糖尿病相關(guān)問題現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，246例病人糖尿病相關(guān)問題總得分為(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力較為嚴(yán)重。見表3。

表3 病人糖尿病相關(guān)問題現(xiàn)狀(n=246)

2.4 糖尿病病人自行注射胰島素行為單因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻情況、文化程度、胰島素使用時(shí)間、知識(shí)來源、并發(fā)癥、心理性抵抗得分、糖尿病相關(guān)問題情況等均為影響糖尿病病人自行注射胰島素行為的相關(guān)因素(P<0.05)。見表4。

表4 糖尿病病人自行注射胰島素行為的單因素分析

2.5 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關(guān)因素 將糖尿病病人自行注射胰島素行為相關(guān)因素作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行COX回歸分析。變量賦值情況詳見表5。

表5 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關(guān)因素的變量賦值

2.6 糖尿病病人自行注射胰島素行為多因素回歸分析 多重線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度低下、胰島素使用時(shí)間>120個(gè)月、知識(shí)來源于非專業(yè)人員、心理性抵抗處于嚴(yán)重水平、糖尿病相關(guān)問題嚴(yán)重等均為糖尿病病人自行注射胰島素行為獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表6。

表6 糖尿病病人自行注射胰島素行為的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現(xiàn)狀 糖尿病作為以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病群，已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性病，治療糖尿病不是防治核心，病人主動(dòng)調(diào)整生活方式、積極參與治療以及良好自我管理行為才是疾病防治成敗的關(guān)鍵。調(diào)查顯示，臨床對(duì)糖尿病的治療率和控制率以及知曉率均較低，大部分病人因疾病認(rèn)知匱乏，健康行為采納維持率低，自我管理行為較為薄弱而影響治療療效[9]。本研究結(jié)果顯示，246例病人注射行為總分為(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰島素行為存在不規(guī)范現(xiàn)象。注射行為規(guī)范是指個(gè)人在居家自行注射胰島素期間對(duì)胰島素基礎(chǔ)知識(shí)的掌握度、注射技術(shù)水平及注射前現(xiàn)狀評(píng)估等方面是否達(dá)標(biāo)，良好的注射行為水平可減少和延緩急性與慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，保障血糖穩(wěn)定性，提高降糖療效，不規(guī)范的注射行為將影響血糖達(dá)標(biāo)率，增加注射部位出血、感染、皮下硬結(jié)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床工作者應(yīng)充分重視病人自行注射行為水平，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，幫助病人掌握胰島素基本知識(shí)與注射技能，強(qiáng)化現(xiàn)狀評(píng)估以及注射技術(shù)對(duì)治療效果與并發(fā)癥的重要性，使病人積極參與到自我注射行為規(guī)范管理中[10]。

3.2 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關(guān)因素分析

3.2.1 文化程度 擁有較高文化程度者相對(duì)于文化程度較低者其疾病知識(shí)學(xué)習(xí)積極性與掌握度較高，疾病認(rèn)知相對(duì)要更好，病人疾病認(rèn)知水平越高，其對(duì)疾病治療及自我管理行為就越好，對(duì)于提出改進(jìn)自我管理行為的意見也容易接受采納，因此對(duì)疾病治療積極性及適應(yīng)能力也就越強(qiáng)。而低文化程度病人其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和信息較為匱乏，對(duì)自行胰島素注射行為的方式了解較少，治療配合度相對(duì)較差，從而影響其自我注射胰島素行為的規(guī)范性與積極性[11]。

3.2.2 胰島素使用時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，不同胰島素使用時(shí)間病人自行注射胰島素行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.099，P<0.001)，即胰島素使用時(shí)間<36個(gè)月的病人注射行為得分均高于36～120個(gè)月以及>120個(gè)月的病人，其原因?yàn)榭赡芘c治療時(shí)間越長，病人治療信心與疾病不確定感增加有關(guān)。張軍等[12]研究顯示，初步治療者其健康信念與遵醫(yī)行為均處于較高水平，但隨時(shí)間延長，并發(fā)癥以及血糖控制不穩(wěn)定等現(xiàn)象的發(fā)生，將誘發(fā)病人較高水平的疾病不確定感以及自我感覺負(fù)擔(dān)，繼而治療信心與依從性下降，最終導(dǎo)致自行注射行為的弱化。因此，臨床應(yīng)對(duì)病人實(shí)施定期隨訪與教育，出院后由?？谱o(hù)士每2周進(jìn)行1次電話隨訪，了解病人近期身體狀況、用藥情況、血糖控制情況、治療效果等，提供相應(yīng)的用藥教育和心理支持。講解通過自身健康管理等行為護(hù)理后病情恢復(fù)較好的病例，提高其健康信念，激發(fā)其行為動(dòng)機(jī)，來促進(jìn)健康行為與注射行為的持續(xù)性規(guī)范[13]。

3.2.3 知識(shí)來源 本研究結(jié)果顯示，知識(shí)來源于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的病人與其他非專業(yè)人員相比較其注射行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.745，P<0.001)，是因?yàn)閷I(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的知識(shí)與其他非專業(yè)人員相比更具有指導(dǎo)意義和針對(duì)性，病人掌握的知識(shí)面也更為全面，而其他知識(shí)來源的病人對(duì)于注射技術(shù)、現(xiàn)狀評(píng)估以及疾病知識(shí)等方面的精準(zhǔn)性缺乏，進(jìn)而影響病人的注射行為規(guī)范性。因此，提示臨床管理者日常護(hù)理中應(yīng)重視病人的胰島素注射教育，可由糖尿病專業(yè)護(hù)士依據(jù)病人年齡、文化程度、生活背景等，通過口頭宣教、多媒體播放、圖文宣傳、專家講解及健康手冊等形式，向病人傳授自行胰島素注射知識(shí)，并通過建立微信平臺(tái)進(jìn)行院外隨訪督促機(jī)制，定期推送相關(guān)信息提高病人疾病重視程度、治療依從性及自我管理意識(shí)[14]。

3.2.4 心理性抵抗得分 本研究結(jié)果顯示，246例糖尿病病人對(duì)胰島素心理性抵抗得分為(70.97±10.43)分，處于中度水平，此外單因素分析結(jié)果顯示，不同程度心理性抵抗的病人注射胰島素行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.906，P<0.001)。原因是心理性抵抗是治療期間對(duì)治療效果、治療信心、治療副作用以及治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力等方面產(chǎn)生的消極心理應(yīng)對(duì)方式，其對(duì)個(gè)體思維方式、行為動(dòng)機(jī)以及應(yīng)對(duì)方式和行為模式起著決定性作用。心理性抵抗水平較低的病人則預(yù)示著其在面對(duì)出現(xiàn)的健康問題時(shí)能主動(dòng)做出正確健康決策，并相信自己能有效對(duì)疾病進(jìn)行管理，以改善自身健康，因此其自我護(hù)理與注射行為均較為規(guī)范，此結(jié)論與徐雯等[15]研究結(jié)果相符。

3.2.5 糖尿病相關(guān)問題得分 本研究結(jié)果顯示，246例病人糖尿病相關(guān)問題總得分為(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力較為嚴(yán)重；單因素分析結(jié)果顯示，不同程度情緒障礙與心理壓力的病人其注射行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.235，P<0.001)。此表明心理健康是影響糖尿病病人治療依從性與行為規(guī)范的重要因素，大部分病人在居家治療與康復(fù)期間因管理周期較長、并發(fā)癥的擔(dān)憂以及擔(dān)心自己無法履行角色義務(wù)和責(zé)任、害怕疾病給家人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面導(dǎo)致產(chǎn)生較高的心理精神壓力，使其出現(xiàn)過度內(nèi)疚和自我意識(shí)與價(jià)值感降低，激發(fā)病人消極應(yīng)對(duì)反應(yīng)，影響其自我管理能力。因此，提示臨床人員對(duì)存在心理問題者應(yīng)及時(shí)給予有效疏導(dǎo)和干預(yù)，分析焦慮、抑郁、恐懼與悲觀等負(fù)性情緒的原因，可通過積極心理暗示、正念引導(dǎo)和利用社會(huì)支持系統(tǒng)幫助病人克服心理障礙，對(duì)其親屬進(jìn)行同步知識(shí)教育，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮家庭成員的親情關(guān)懷，從而激發(fā)病人的自我管理意識(shí)，以增強(qiáng)病人疾病自我效能，促進(jìn)注射行為的改善[16]。

綜上所述，文化程度低下、胰島素使用時(shí)間>120個(gè)月、知識(shí)來源于非專業(yè)人員、心理性抵抗處于重度水平、糖尿病相關(guān)問題嚴(yán)重等均為糖尿病病人自行注射胰島素行為獨(dú)立影響因素。臨床醫(yī)生應(yīng)從以上因素出發(fā)，利用外在有效資源提供支持性醫(yī)療護(hù)理與教育，增強(qiáng)病人疾病知信行水平，提高自我管理行為，改善自行注射胰島素行為現(xiàn)狀，優(yōu)化糖尿病病人生活質(zhì)量。但本研究為單中心研究，且受地區(qū)影響結(jié)果可能存在地域差異性，未來將繼續(xù)開展多中心研究，以對(duì)該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)。