孫莉莉，丁 娟，黃 崢，程彥如，韓現(xiàn)紅

護(hù)理工作是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)。護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同及組織支持感對(duì)穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍、培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才等發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而近年來(lái)隨著工作負(fù)荷的加重、護(hù)患關(guān)系的緊張，這不僅會(huì)導(dǎo)致護(hù)士負(fù)性情緒加重，職業(yè)認(rèn)同感降低，還會(huì)嚴(yán)重影響臨床護(hù)理安全[1]。如何提高臨床護(hù)士積極性、提升其職業(yè)認(rèn)同感及組織凝聚力已成為臨床亟待解決的重要問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中明確指出：建立護(hù)士分層級(jí)管理制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。醫(yī)院管理部門(mén)的認(rèn)同及公平的晉升空間是對(duì)臨床護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及組織支持感的形成至關(guān)重要[2-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者已從不同方面對(duì)臨床護(hù)士分層管理進(jìn)行了一系列探索研究，主要是關(guān)于分級(jí)管理與護(hù)理質(zhì)量、病人滿意度等方面[3-5]，而分級(jí)管理對(duì)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及組織支持感的影響研究關(guān)注較少。此外，目前醫(yī)院采用N1～N4分級(jí)管理存在護(hù)士層級(jí)跨度大、晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不詳實(shí)等問(wèn)題，這在一定程度上也影響了分級(jí)管理的實(shí)施，不利于提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感及其工作積極性。本研究結(jié)合本院實(shí)際情況，通過(guò)對(duì)臨床護(hù)士實(shí)施“五層九級(jí)”階梯式層級(jí)管理，取得了良好的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法抽取我院240名臨床護(hù)士為研究對(duì)象，實(shí)施前及實(shí)施后各120人，分別于實(shí)施五層九級(jí)階梯式層級(jí)管理方案前及實(shí)施后2年進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；②已與醫(yī)院人事處簽訂勞動(dòng)合同；③知情同意并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外出進(jìn)修人員；②請(qǐng)假人員。

1.2 構(gòu)建階梯式層級(jí)管理方案

1.2.1 成立階梯式層級(jí)管理方案構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 成立層級(jí)管理構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，包括1名護(hù)理部主任、2名科護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)士長(zhǎng)、1名護(hù)理研究生。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各種事宜，把控方案的科學(xué)性、合理性。科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案的構(gòu)建、試運(yùn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案的修訂等工作。護(hù)理研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、問(wèn)卷收集、數(shù)據(jù)分析等工作。

1.2.2 擬定階梯式層級(jí)管理方案 Benner[6]根據(jù)護(hù)士的能力水平和成熟度將護(hù)士劃分為新手、熟練護(hù)士、勝任者、精通者和專(zhuān)家5個(gè)階段，該理論為護(hù)士層級(jí)體系的實(shí)施提供了依據(jù)，美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家多以該理論為基礎(chǔ)，結(jié)合各自不同的國(guó)情發(fā)展形成各具特色的護(hù)士專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)層級(jí)體系[7]。課題組以Benner[6]“從新手到專(zhuān)家理論”為框架，進(jìn)一步檢索PubMed、Web of Scinece、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中近10年國(guó)內(nèi)外分層相關(guān)文獻(xiàn)。進(jìn)一步結(jié)合我院原有護(hù)理人員各層級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，初步形成了“五層九級(jí)”階梯式管理方案。通過(guò)德?tīng)柗品ㄐ纬勺罱K版階梯式層級(jí)管理方案。

1.2.3 明確臨床護(hù)士階梯式層級(jí)發(fā)展路徑 階梯式層級(jí)管理方案將臨床護(hù)士分為五層、九級(jí)，根據(jù)臨床護(hù)士學(xué)歷、職稱、工作能力等因素，形成“五層九級(jí)”逐級(jí)遞進(jìn)、側(cè)重不同、各自獨(dú)立的準(zhǔn)入條件和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確護(hù)士自身職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。臨床護(hù)士階梯式發(fā)展應(yīng)在滿足相應(yīng)層級(jí)準(zhǔn)入條件的前提下，以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則進(jìn)行綜合考評(píng)。其中準(zhǔn)入條件包含職稱、工作年限和學(xué)歷要求。見(jiàn)表1。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包含基本素質(zhì)、臨床護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理管理、繼續(xù)教育、護(hù)理科研、滿意度、科室評(píng)議8個(gè)維度，每個(gè)維度根據(jù)層級(jí)側(cè)重點(diǎn)不同賦予不同分值。見(jiàn)表2。

表1 護(hù)理人員階梯式層級(jí)準(zhǔn)入條件

表2 護(hù)理人員階梯式層級(jí)管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值表 單位：分

1.2.4 建立職責(zé)明確的三級(jí)管理機(jī)構(gòu) 成立資質(zhì)審核委員會(huì)，由領(lǐng)導(dǎo)小組和三級(jí)審核小組組成，保證階梯式層級(jí)管理順利實(shí)施。其中領(lǐng)導(dǎo)小組由主管護(hù)理的院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部干事組成，負(fù)責(zé)護(hù)理人員層級(jí)管理的監(jiān)管，提供人力、財(cái)力等方面的保障。三級(jí)審核小組由護(hù)理部-學(xué)部-科室三級(jí)資質(zhì)審核成員組成，負(fù)責(zé)層級(jí)管理準(zhǔn)入條件的審查與能力考核、備案與證書(shū)發(fā)放、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等工作。護(hù)理部三級(jí)審核小組由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理培訓(xùn)中心專(zhuān)職教師組成。學(xué)部二級(jí)審核小組由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成?？剖乙患?jí)審核小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干組成。

1.2.5 建立完善的層級(jí)管理與監(jiān)督制度 層級(jí)管理關(guān)系到每位護(hù)士的切身利益，建立完善、科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制可有效保證護(hù)理人員層級(jí)管理工作的有序開(kāi)展。首先，層級(jí)管理小組成員對(duì)申報(bào)材料原件進(jìn)行核實(shí)，組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)進(jìn)行必要的復(fù)審并組織管理小組成員進(jìn)行相關(guān)考核，考核通過(guò)后頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)。其次，資質(zhì)審核委員會(huì)定期對(duì)審核小組工作質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行信息反饋，確保層級(jí)管理工作公平、公正、公開(kāi)。同時(shí)行使監(jiān)督職責(zé)，若層級(jí)管理工作過(guò)程中小組成員存在不公平性，查明原因，經(jīng)研究后給予通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者取消其小組成員資格。最后，護(hù)士在層級(jí)申報(bào)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有不合理或不公平、不公正的情況，可通過(guò)專(zhuān)門(mén)的郵箱、電話等渠道直接上報(bào)資質(zhì)審核委員會(huì)。

1.2.6 階梯式層級(jí)管理方案實(shí)施 階梯式層級(jí)管理是在資質(zhì)審核委員會(huì)全面領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)下，由護(hù)理部組織系統(tǒng)培訓(xùn)逐步推進(jìn)的，達(dá)到全院人人知曉、人人參與，保障臨床護(hù)士階梯發(fā)展順利實(shí)施。

1.2.6.1 護(hù)士年度考核 所有臨床護(hù)士均需先進(jìn)行年度考核，考核合格者方可申報(bào)晉級(jí)高一層級(jí)。護(hù)士年度考核每年1次，全部護(hù)理人員參加，由一級(jí)審核小組完成考核。一級(jí)管理小組按照護(hù)理人員當(dāng)前所定層級(jí)對(duì)應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，考核得分>90分者，可保持原有層級(jí)；考核分?jǐn)?shù)不達(dá)標(biāo)者，一級(jí)管理小組上報(bào)上級(jí)管理小組復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤后予以將降級(jí)使用。

1.2.6.2 護(hù)士申報(bào)晉級(jí) 達(dá)到晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士，可晉升為高一層級(jí)護(hù)士。年度晉級(jí)每年1次，在年度考核之后進(jìn)行，由其申報(bào)級(jí)別所對(duì)應(yīng)的考核小組進(jìn)行考核。晉級(jí)申報(bào)只能逐級(jí)申報(bào)，不得跳級(jí)。符合以下條件方可提出晉級(jí)申請(qǐng)：①符合所申報(bào)級(jí)別的準(zhǔn)入條件；②現(xiàn)有層級(jí)年度考核合格。層級(jí)管理小組接到申請(qǐng)后，按照各層級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。其中，N0、N1護(hù)士考核側(cè)重于臨床護(hù)理、滿意度和科室評(píng)議，由一級(jí)審核小組審核。N2護(hù)士考核側(cè)重于專(zhuān)科護(hù)理、臨床護(hù)理、護(hù)理管理，由二級(jí)審核小組審核。N3、N4護(hù)士考核側(cè)重于護(hù)理管理、護(hù)理科研、專(zhuān)科護(hù)理，由三級(jí)審核小組審核?？己私Y(jié)果>90分者，方可晉級(jí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由課題組自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士的年齡、性別、工作年限、月收入、學(xué)歷、職稱、科室、婚姻狀況等方面。

1.3.2 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表 采用劉玲等[8]編制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表，共30個(gè)條目，分為5個(gè)維度，分別為職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)、職業(yè)社會(huì)支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)和職業(yè)自我反思。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“非常符合”分別賦值1～5分，分?jǐn)?shù)越高提示護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平越高，量表總分為30～150分，30～61分為最低分，61～91分為較低，91～121分為中等，121～150分為高分。該量表具有較高的信效度，本研究中其Cronbach′s α系數(shù)為0.916 。

1.3.3 組織支持感量表 該量表由陳志霞等[9]制定，后由學(xué)者根據(jù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)適當(dāng)修訂而成[10]。量表包括情感性支持(條目1～10)和工具性支持(條目11～13)2個(gè)維度、13個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法，非常不符合、不太符合、不確定、比較符合、非常符合分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，總分范圍13～65分，分值越高表明個(gè)體感知到的組織支持越多。該量表具有較高的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

2 結(jié)果

表3 階梯式層級(jí)管理方案實(shí)施前后職業(yè)認(rèn)同感得分比較 單位：分

表4 階梯式層級(jí)管理方案實(shí)施前后組織支持得分比較 單位：分

3 討論

3.1 實(shí)施“五層九級(jí)”階梯式管理的必要性 目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院將護(hù)士層級(jí)劃分為N0～N4 級(jí)或N1～N5級(jí)5級(jí)， 如N0級(jí)助理護(hù)士、N1級(jí)注冊(cè)護(hù)士、N2 級(jí)責(zé)任護(hù)士、N3級(jí)專(zhuān)科護(hù)理/護(hù)理管理者、N4級(jí)臨床護(hù)理專(zhuān)家/科研護(hù)士/護(hù)理管理專(zhuān)家。5層級(jí)結(jié)構(gòu)雖然符合護(hù)士能力發(fā)展及專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)規(guī)律，但存在各層級(jí)跨度較大、晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不詳實(shí)、操作性不強(qiáng)等問(wèn)題。因此，課題組通過(guò)組建階梯式層級(jí)管理方案構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，查閱近10年國(guó)內(nèi)外分層管理相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合原有護(hù)理人員各層級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行函詢修訂，最終形成了“五層九級(jí)”階梯式管理方案。該方案在原有五層(N0～N4)的基礎(chǔ)上細(xì)化成五層九級(jí)(N0、N1B、N1A、N2B、N2A、N3B、N3A、N4B、N4A)，同時(shí)對(duì)不同層級(jí)護(hù)士層級(jí)特點(diǎn)綜合考評(píng)其臨床專(zhuān)科能力、護(hù)理帶教、護(hù)理管理能力、護(hù)理科研能力。這不僅符合護(hù)士能力發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，明確其層級(jí)晉級(jí)的路徑，幫助護(hù)士根據(jù)自身能力、興趣、崗位要求，將自身角色功能向護(hù)理管理、教育、科研、專(zhuān)科護(hù)理等不同的方向分化，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。同時(shí)新方案進(jìn)一步明確細(xì)化了晉級(jí)的詳實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、流程和步驟，增加了年度考核的要求及層級(jí)管理的監(jiān)督機(jī)制，有效保證了護(hù)士層級(jí)管理的動(dòng)態(tài)追蹤，保障晉級(jí)管理工作的科學(xué)性和公正性。

3.2 “五層九級(jí)”階梯式層級(jí)管理能有效提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感 本研究調(diào)查顯示，階梯式管理方案干預(yù)前護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感總得分為(101.58±9.49)分，處于中等水平，這與楊園園等[11-12]的研究結(jié)果基本一致。實(shí)施后護(hù)士自身的職業(yè)認(rèn)同感總分及各維度得分都明顯提高，特別是認(rèn)知評(píng)價(jià)、自我反思維度、社會(huì)支持。本研究構(gòu)建的階梯式層級(jí)管理方案是以臨床護(hù)理服務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平為主要指標(biāo)[13]，同時(shí)結(jié)合工作年限、職稱和學(xué)歷等，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分層，使護(hù)士進(jìn)一步明確了自身職業(yè)發(fā)展路徑及職業(yè)發(fā)展空間[14-16]，不是僅停留在“護(hù)士就是打打針、發(fā)發(fā)藥”的初級(jí)階段，而是可以通過(guò)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能及自身綜合素質(zhì)的提高，成為更有專(zhuān)業(yè)價(jià)值的臨床護(hù)理專(zhuān)家、臨床帶教老師或者是科研人才，形成多通道的職業(yè)生涯發(fā)展路徑。此外，對(duì)于科室有能力的骨干護(hù)士還有機(jī)會(huì)成為一級(jí)小組審核成員，作為科室的管理者，參與科室的一級(jí)質(zhì)量控制，積極發(fā)揮主人翁的能動(dòng)意識(shí)。同時(shí)，五層九級(jí)階梯式層級(jí)管理較以往的五層晉級(jí)跨度減小，護(hù)士通過(guò)自身努力可以達(dá)成，其自信心增強(qiáng)。因此，護(hù)士的認(rèn)知評(píng)價(jià)等得以明顯改善。

3.3 階梯式層級(jí)管理能有效增強(qiáng)護(hù)士組織支持感 組織支持感[17-18]是員工在工作中感受到組織重視自己的付出、關(guān)心自己利益的程度。本研究調(diào)查顯示，實(shí)施階梯式層級(jí)管理實(shí)施后護(hù)士組織支持感得分(45.94±8.58)分，高于實(shí)施前組織支持感得分(36.18±10.26)分。這可能是由于階梯式層級(jí)管理的實(shí)施，平等的晉升、評(píng)優(yōu)等獎(jiǎng)勵(lì)，分層級(jí)管理培訓(xùn)、深造學(xué)習(xí)等繼續(xù)教育的開(kāi)展，讓臨床護(hù)士感受到了醫(yī)院及護(hù)理管理者對(duì)其未來(lái)發(fā)展的重視，特別是對(duì)其工作能力的肯定及自身價(jià)值的認(rèn)可[19-21]。此外，有研究進(jìn)一步顯示，當(dāng)臨床護(hù)士明顯感受來(lái)自醫(yī)院組織的支持和幫助時(shí)也有助于激發(fā)其以更加良好的工作狀態(tài)及精神面貌投入工作，提高組織的工作績(jī)效，形成良性的循環(huán)。

4 小結(jié)

醫(yī)院管理者進(jìn)一步健全臨床護(hù)理管理機(jī)制，注重臨床護(hù)士職業(yè)生涯的短期及長(zhǎng)期規(guī)劃，通過(guò)成立資質(zhì)審核委員會(huì)、重新界定護(hù)士分層資質(zhì)認(rèn)定與晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范護(hù)士資質(zhì)認(rèn)定與晉級(jí)流程、完善的資質(zhì)管理與監(jiān)督制度、給予護(hù)士長(zhǎng)期自我學(xué)習(xí)提升以政策傾斜，開(kāi)展多種形式的繼續(xù)教育，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)提升及工作氛圍等一系列措施，最終建立了護(hù)士階梯式層級(jí)管理方案。通過(guò)階梯式層級(jí)管理干預(yù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，新的管理方案能顯著提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同及組織支持感，提升了護(hù)士工作積極性和幸福感。但本研究以本醫(yī)院護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，在今后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象，驗(yàn)證新的管理方案的科學(xué)性與有效性。