王 丹，劉 江，林藝娟，方淑麗

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各種腎臟疾病發(fā)展至終末期的階段[1]，血液透析是目前治療該病最有效的手段，向來(lái)素有“人工腎替代療法”之稱。隨著慢性腎臟病患病率的升高，血液透析人數(shù)以每年7%的速率增長(zhǎng)[2]。然而接受血液透析治療的病人往往會(huì)存在自卑、焦慮、抑郁等情緒，若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，將會(huì)誘發(fā)情感應(yīng)激，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，繼而影響心率、血壓等生理指標(biāo)，不利于血液透析治療的順利開展。因此，加強(qiáng)血液透析病人的護(hù)理干預(yù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于提高病人生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間有著重大的意義?；诳刂普摓閷?dǎo)向的干預(yù)模式是近年來(lái)臨床出現(xiàn)的一種新型護(hù)理模式，其強(qiáng)調(diào)在治療中將護(hù)士與病人視為主體，不僅關(guān)注病情進(jìn)展，也重視病人的內(nèi)心訴求，采取評(píng)判、把控等一系列措施來(lái)改善病人認(rèn)知、情緒、自我護(hù)理能力，促使病情良性轉(zhuǎn)歸[3]。本研究觀察基于控制論的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)2018年5月—2021年6月收治的慢性腎衰竭血液透析病人不良情緒、并發(fā)癥發(fā)生率及自我護(hù)理能力的影響，以便為血液透析病人制定相關(guān)護(hù)理措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2021年6月本院收治的慢性腎衰竭血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》中有關(guān)慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病人臨床癥狀已得到有效控制，病情穩(wěn)定；③符合血液透析治療指證，在本院規(guī)律透析1月以上；④對(duì)本研究知情同意；⑤預(yù)計(jì)病人的生存期>6個(gè)月；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；②患有精神系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；③存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④合并惡性腫瘤或甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗性疾病病人；⑤中途失去聯(lián)系的病人；⑥因病故或惡性進(jìn)展無(wú)法繼續(xù)配合研究的病人。最終將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例病人按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組和研究組各50例。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、透析時(shí)間、原發(fā)疾病和文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本項(xiàng)研究已獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予病人常規(guī)護(hù)理，干預(yù)4周。在血液透析期間輪班監(jiān)測(cè)病人生命體征并做好相應(yīng)記錄，對(duì)出現(xiàn)的癥狀予以對(duì)癥處理；注重透析室衛(wèi)生環(huán)境，保證病人能享受到較為舒心、整潔的環(huán)境；向病人做好血液透析相關(guān)的健康宣教及心理護(hù)理；做好相應(yīng)藥物的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于控制論的綜合干預(yù)，干預(yù)4周。

1.2.2.1 組建護(hù)理小組 成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)、5名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，除承擔(dān)自身護(hù)士長(zhǎng)工作責(zé)任之外，還承擔(dān)“技能培訓(xùn)”“各成員間協(xié)調(diào)與整個(gè)干預(yù)過程監(jiān)督”等職責(zé)，在護(hù)理操作前組長(zhǎng)召開會(huì)議對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有組員熟練掌握護(hù)理技能，建立培訓(xùn)考核機(jī)制，待考核合格后開展護(hù)理操作。

1.2.2.2 前饋動(dòng)態(tài)控制 ①情感自我控制:護(hù)士采取誘導(dǎo)式提問了解病人的心理狀況，引導(dǎo)其吐露內(nèi)心想法，在溝通過程中病人出現(xiàn)明顯情緒波動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)其合理釋放、宣泄壓抑情緒，如傾訴、哭泣等方式。待消除積壓的負(fù)面情緒后，護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉自我控制訓(xùn)練，集中注意力，從雙足開始，依次進(jìn)行收縮和舒張活動(dòng)，來(lái)控制足部肌肉，隨后將注意力按照身體走向逐漸往頭部轉(zhuǎn)移，控制部位的順序如下：腳踝→小腿→大腿→臀→腹→背→胸→手臂→手→頸→頭部，每個(gè)部位訓(xùn)練5次，循環(huán)所有部位視為1次，每天1次，訓(xùn)練時(shí)間為30 min左右。②自我認(rèn)知控制:在病房中播放舒緩柔美的輕音樂，指導(dǎo)病人平臥于床上，護(hù)士扮演催眠師的角色，口述“你現(xiàn)在感覺自己非常勞累，眼皮越來(lái)越重，視線不再清晰，大腦放空，進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)吧”，隨后配合專人的旁白讓病人想象自己身處大自然中，感受身邊的風(fēng)雨聲、鳥鳴聲、海浪聲等，待病人呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后，護(hù)士使用通俗易懂的語(yǔ)言緩慢地向病人介紹慢性腎衰竭疾病及血液透析治療方法 、預(yù)期效果等相關(guān)知識(shí)，宣教期間注意控制語(yǔ)速節(jié)奏，每說完一句停留2 s，再闡述下一句。③自我護(hù)理能力控制：培養(yǎng)病人自我護(hù)理能力，指導(dǎo)病人每天堅(jiān)持記錄自我照護(hù)項(xiàng)目。用一本專用的筆記本，詳細(xì)記錄每日自我照護(hù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，包括飲食攝入、運(yùn)動(dòng)方式及時(shí)間、透析時(shí)間、不良情緒發(fā)生及治療時(shí)的身體不適狀況等，護(hù)士選擇每日或每周進(jìn)行查閱，并摘錄其中不足及錯(cuò)誤的行為模式，予以糾正。告知透析期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其發(fā)生原因，向病人講授自我判斷及預(yù)防的方法，如通過適量活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等可減少肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛；注意控制體重，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓水平；遵醫(yī)囑服用降壓藥物，控制每天的液體攝入量，從而降低透析期間心腦血管疾病發(fā)病率；指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我觀察血管通路，如發(fā)現(xiàn)紅腫不適、敷料或?qū)Ч芩擅摰犬惓顩r，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2.3 效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施 小組每周開展1次質(zhì)量分析會(huì)，根據(jù)控制論理論，針對(duì)出現(xiàn)的問題繼續(xù)分析并制訂計(jì)劃，最后予以執(zhí)行及檢查，查看問題是否解決；若未解決，進(jìn)一步完善對(duì)策，直至所有問題徹底解決。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理情緒 干預(yù)前、干預(yù)2周后、干預(yù)4周后采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[5]及焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]評(píng)估病人的抑郁和焦慮情緒。SAS及SDS各有20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分法。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。得分越低代表病人焦慮程度越輕。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。得分越低代表病人抑郁程度越輕。SAS與SDS的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.91，Guttman分半信度系數(shù)0.87。

1.3.2 自我護(hù)理能力 干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[7]評(píng)估病人自我護(hù)理能力。ESCA包括自我護(hù)理、自護(hù)責(zé)任感、健康認(rèn)知水平、自我概念4個(gè)維度，共43個(gè)條目，總分172分，得分越高表明自我護(hù)理能力越理想。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 分為全身并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，前者包括感染、肌肉痙攣、血壓異常、失衡綜合征、腹膜炎，后者包括穿刺點(diǎn)滲血、堵塞。各癥狀相加即為并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)2周及4周后SDS、SAS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

血液透析是指將病人體內(nèi)血液引流至體外，清除其中的有毒物質(zhì)和代謝廢物，再將血液引回至體內(nèi)的一個(gè)過程。目前血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方法，其能延長(zhǎng)病人生命，控制其腎病發(fā)展速度[8-9]。但血液透析需終身治療、容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，且治療方式有一定的創(chuàng)傷性，加深了病人心理上的焦慮及抑郁[10]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，血液透析病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的概率為18.07%～42.17%[11]。多數(shù)病人存在對(duì)病情預(yù)后恢復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，而情緒障礙會(huì)直接影響病人免疫功能、治療依從性等。因此如何改善慢性腎衰竭血液透析病人血液透析時(shí)的不良心理狀態(tài)，提高病人自我照護(hù)能力，改善病人預(yù)后成為臨床研究的重點(diǎn)之一。

既往的護(hù)理模式主要圍繞病人的生理問題實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，而忽視了病人心理及精神層面的內(nèi)在需求[12]?？刂普摰膭?chuàng)始人諾伯特·維納指出，自然界經(jīng)由信息反饋來(lái)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并引發(fā)更正錯(cuò)誤的行為過程，以此來(lái)控制它們自身[13]。管理是控制論應(yīng)用的一個(gè)重要理論，在這一背景下，有學(xué)者提出將控制理論應(yīng)用于臨床護(hù)理中，該理論通過了解病人的心理特征，以反饋性的手段提高病人心理耐受程度及自我護(hù)理能力的控制水平，掌握情緒自我調(diào)節(jié)的方式，促使病情朝正性方向發(fā)展[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人干預(yù)2周及4周后SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于控制論的綜合干預(yù)可有效改善病人不良情緒。分析原因?yàn)樵谇梆伩刂浦型ㄟ^自我情感控制管理，護(hù)理人員耐心傾聽病人現(xiàn)存的疑惑，指導(dǎo)其采用傾訴、哭泣等方式來(lái)釋放、宣泄壓抑情緒，有利于改善病人負(fù)性情緒，使其從容面對(duì)治療。而通過意念引導(dǎo)的肌肉自我控制訓(xùn)練，能夠提高病人體內(nèi)組胺的釋放量，達(dá)到放松心情的目的[16-17]。此外，通過自我認(rèn)知控制護(hù)理能讓病人以平和的心態(tài)進(jìn)行自我審視，意識(shí)到自身價(jià)值，拋除一切心理負(fù)擔(dān)、不良情緒，提升其治療及康復(fù)自信心，減輕治療帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，使其積極配合治療及護(hù)理，也能改善病人的負(fù)性情緒[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后自我護(hù)理能力得分高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因?yàn)樽晕易o(hù)理能力是指維持性血液透析病人除規(guī)律透析外，需要居家進(jìn)行內(nèi)瘺管理、自測(cè)血壓、飲食控制等自我護(hù)理管理的能力。對(duì)于血液透析病人而言，一方面由于血液透析耗時(shí)較長(zhǎng)、相關(guān)并發(fā)癥較多，病人面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)壓力，另一方面病人對(duì)醫(yī)學(xué)及護(hù)理知識(shí)的掌握有限，往往自我護(hù)理能力較差。而實(shí)施基于控制論的護(hù)理干預(yù)中，通過自我護(hù)理能力控制，指導(dǎo)病人通過記錄的方式，回顧自己每天的自我照護(hù)項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)士定期進(jìn)行查閱，并對(duì)不足之處及錯(cuò)誤行為模式予以糾正[19]。同時(shí)，向病人講授透析期間并發(fā)癥的自我判斷及其預(yù)防方法。該控制管理讓病人主動(dòng)參與其中，有利于護(hù)患之間密切配合，充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，最終不斷提高病人自我護(hù)理能力[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因?yàn)樵谧晕艺J(rèn)知控制中通過播放音樂作為鋪墊，在病人處于舒適平靜的狀態(tài)下進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，確保其最大程度掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與血液透析注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，從而避免諸多不必要的問題發(fā)生；而自我護(hù)理能力控制，注重培養(yǎng)病人的自我護(hù)理及管理能力，使病人更好地了解其在透析期間的身體狀態(tài)，綜合評(píng)估自我照護(hù)措施的有效性，如果發(fā)生異?？杉皶r(shí)處理或?qū)で筢t(yī)護(hù)人員的幫助，最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率及其所帶來(lái)的危害[21]。

綜上所述，對(duì)慢性腎衰竭血液透析病人給予基于控制論的綜合干預(yù)模式，能減輕病人的負(fù)性情緒，提高病人的自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于血液透析順利進(jìn)行。本研究也存在不足之處，如研究樣本量的局限和未對(duì)病人遠(yuǎn)期生存狀況進(jìn)行評(píng)估比較，因此下一步的研究還應(yīng)篩選納入更多符合標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行更加深入的分析，以得出更加有意義的結(jié)論，為慢性腎衰竭血液透析的循證護(hù)理治療提供參考。