簡 鴻，曹 靖，楊 黎

孤獨(dú)癥譜系障礙(autistic spectrum disorder,ASD)又稱為孤獨(dú)癥，是一種廣泛性發(fā)展障礙，以3歲前發(fā)病多見，主要表現(xiàn)為語言障礙、交流障礙和刻板行為，伴有情緒、智力、感知覺等異常表現(xiàn)特征[1]。因此，孤獨(dú)癥兒童不僅存在典型的社會(huì)發(fā)展障礙，還常伴有情緒失控、智力低下、言語遲緩等多種復(fù)雜的發(fā)展障礙，導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童自理能力通常較差，大多數(shù)無法獨(dú)立學(xué)習(xí)和生活，難以融入社會(huì)。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道指出，孤獨(dú)癥兒童的發(fā)病率逐年增多，2014年美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的孤獨(dú)癥患病率達(dá)到1/68，孤獨(dú)癥在我國兒童精神殘疾疾病中的比例也居于首位，約有500萬例，也呈現(xiàn)上升趨勢[2]。孤獨(dú)癥預(yù)后多不良，臨床一般認(rèn)為早期診斷和系統(tǒng)干預(yù)治療能最大限度地改善預(yù)后，尤其在3歲以前，若能得到行之有效的康復(fù)訓(xùn)練，5%左右的孤獨(dú)癥兒童能恢復(fù)自理能力，回歸社會(huì)[3-4]。常規(guī)的干預(yù)措施通常側(cè)重于康復(fù)訓(xùn)練及技能訓(xùn)練，通過借助器械等鍛煉患兒的語言、感知覺、記憶力、發(fā)音等，無法進(jìn)行更深層次的病理性干預(yù)，效果欠佳。隨著中醫(yī)學(xué)對孤獨(dú)癥的研究深入發(fā)現(xiàn)，針刺頭穴能疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，對孤獨(dú)癥患兒言語、行為癥狀方面有顯著效果[5]。同時(shí)配合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練效果更加明顯。本研究通過觀察探討頭穴針刺聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)效果，總結(jié)其護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省某三級甲等醫(yī)院2020年5月—2021年5月收治的420例孤獨(dú)癥兒童為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組各210例，兩組患兒性別、年齡、臨床癥狀及家長文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 病例納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》(DSM-5)孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡3～8歲；③本次試驗(yàn)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)實(shí)施；④患兒家屬皆對本次試驗(yàn)內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在中樞功能、聽力障礙者；②合并多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如抽動(dòng)癥、癲癇等；③伴嚴(yán)重緘默等行為障礙者；④存在嚴(yán)重軀體、腦器質(zhì)性病變者；⑤養(yǎng)育者不能自主填寫或不能閱讀理解者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，資料不全無法跟蹤隨訪者；②期間自主更改治療方案退出試驗(yàn)者；③病情加重需轉(zhuǎn)院更改治療方案者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練?；純杭捌涓改该總€(gè)月常規(guī)接受1次心理咨詢，由專業(yè)的心理咨詢師對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)每次咨詢結(jié)果的建議對家長進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，為患兒提供良好的家庭支持。由專業(yè)護(hù)理人員幫助患兒開展定期康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合患兒實(shí)際病情和其興趣、技能等制訂相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括語言、行為、社交、飲食、思維、生活環(huán)境等方面，如輔以平衡步道木、腳步器、大陀螺等運(yùn)動(dòng)設(shè)施，開展社會(huì)技能的定期訓(xùn)練，如語言、感知覺、記憶力訓(xùn)練等，針對發(fā)音困難的患兒，逐步由模仿大幅度身體動(dòng)作向模仿口型發(fā)音過渡，利用文字卡片幫助患兒聽讀認(rèn)字，并引導(dǎo)患兒復(fù)述和回答，每周訓(xùn)練1次，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予頭穴針刺聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。

1.3.2.1 頭穴針刺治療 穴位選取四神聰、百會(huì)、神庭、腦戶、雙本神、腦空。頭針進(jìn)針采用平刺法，經(jīng)頭皮刺入患兒的帽狀腱膜下1.0～1.5寸位置，沿皮刺入智三針(神庭、雙本神、百會(huì)穴)，方向從前向后，針刺四神針(四神聰、腦戶、腦空穴)方法為針尖向外側(cè)平刺，刺入25 mm左右，留針30 min，共行針2次，注意加強(qiáng)針感刺激量，采取平補(bǔ)平瀉單式手法，每天1次，每周治療6次，持續(xù)治療6個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3.2.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療 包括彈跳、觸覺、前庭平衡覺訓(xùn)練。①彈跳訓(xùn)練：護(hù)理人員從旁指導(dǎo)患兒做跳床、跳繩等游戲，進(jìn)行彈跳訓(xùn)練，幫助相關(guān)肌群神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，其作用是增強(qiáng)患兒大腦對信息的接收和整合能力。②觸覺訓(xùn)練：護(hù)理人員從旁指導(dǎo)患兒玩按摩板、觸覺板等游戲，其作用是增強(qiáng)患兒的觸覺敏感度。③前庭平衡覺訓(xùn)練：護(hù)理人員從旁指導(dǎo)患兒獨(dú)自在平衡木上行走和保持站立等姿勢，通過對其平衡感進(jìn)行訓(xùn)練，其目的是促進(jìn)患兒前庭神經(jīng)發(fā)育，增強(qiáng)各神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性[6]。每天上午和下午各訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練1h，1周訓(xùn)練6d，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 感覺統(tǒng)合失調(diào)評分 采用兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表[7]進(jìn)行評分，此量表最早源自Ayres，1985年經(jīng)我國臺灣的鄭信雄根據(jù)中國文化背景，結(jié)合幾種綜合癥狀檢核表編制而成，1994年北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所將此量表引進(jìn)我國大陸，在國內(nèi)10余個(gè)地區(qū)進(jìn)行測算顯示該量表具有較好的信度和效度。該量表包含58個(gè)問題，內(nèi)容包括前庭失衡14題，觸覺功能不良21題，本體感失調(diào)12題，學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足8題，大年齡兒童的問題3題，采用5級評分法計(jì)分，從不、很少、有時(shí)候、常常、總是如此5個(gè)等級分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。根據(jù)兒童年齡段將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≤20分為重度失調(diào)，21～30分為中度失調(diào)，31～40分為輕度失調(diào)，>40分為無失調(diào)。

1.4.2 孤獨(dú)癥治療評估表評分 采用中文版自閉癥治療評估表(Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC)[8]對治療后孤獨(dú)癥病情嚴(yán)重程度的變化進(jìn)行評價(jià)，中文版ATEC量表的Cronbach′sα系數(shù)在0.750～0.787，敏感度在0.922～0.987，特異性在0.803～0.887，ROC曲線下面積在0.924～0.972，顯示該量表有較高的信度和效度[7]。該量表適用于2～12歲兒童，包含表達(dá)/語言溝通(14項(xiàng))、社交能力(20項(xiàng))、感知/認(rèn)知能力(18項(xiàng))、健康/生理(25項(xiàng))4個(gè)部分內(nèi)容，每個(gè)子量表得分相加計(jì)算總分，總分范圍在0～179分，20～49分為輕度，50～79分為中度，≥80分為重度，得分越高代表病情越嚴(yán)重。

1.4.3 孤獨(dú)癥行為量表評分 采用自閉癥兒童行為檢查表(Autism Behavior Checklist，ABC)[9]進(jìn)行評定，該表由Krug等在1978年編制，1989年北京醫(yī)科大學(xué)楊曉玲引進(jìn)此量表并進(jìn)行修訂和試測，測試結(jié)果表示適用于我國不同年齡、不同性別兒童，通過我國多年臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)顯示該量表具有較好的信度和效度。該量表是由患兒父母(與患兒共同生活大于3周)或教師(與患兒生活大于6個(gè)月)作答，共有57個(gè)描述孤獨(dú)癥兒童情緒、行為、感覺、語言等異常表現(xiàn)的條目，分為感覺、語言、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理5個(gè)因子?；卮稹笆恰被颉胺瘛保扇?級評分法，根據(jù)每個(gè)條目的負(fù)荷大小對應(yīng)計(jì)1分、2分、3分、4分，總分≥31分為自閉癥篩查界限分，總分>53分為自閉癥診斷界限分。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒干預(yù)前后感覺統(tǒng)合失調(diào)評分比較 單位：分

表3 兩組患兒干預(yù)前后ATEC評分比較 單位：分

表4 兩組患兒干預(yù)前后ABC評分比較 單位：分

3 討論

目前臨床上對于孤獨(dú)癥的發(fā)病原因尚無一致定論，多認(rèn)為與遺傳因素和神經(jīng)內(nèi)分泌因素有關(guān)[10]。孤獨(dú)癥患兒多數(shù)存在不同程度的精神發(fā)育遲緩，包括認(rèn)知、感知覺、智力、語言、社交功能等障礙，導(dǎo)致其無法正常生活自理，對家庭和社會(huì)都會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[11]。目前對于孤獨(dú)癥尚無治愈的方法，但認(rèn)為早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及藥物干預(yù)，可以最大限度地改善患兒臨床癥狀，對于輕度孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行有效的針對性的早期康復(fù)訓(xùn)練后，一部分患兒可恢復(fù)正常生活，參與正常的學(xué)習(xí)與社會(huì)交往；對重度孤獨(dú)癥患兒，給予持續(xù)有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，也能改善其孤獨(dú)癥狀，提升其生活自理能力，減輕家庭負(fù)擔(dān)[12-13]。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是一種新型的行為矯正訓(xùn)練，通過針對性的游戲與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，引導(dǎo)患兒做出合適的反應(yīng)，從而整理神經(jīng)系統(tǒng)功能[14]。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過將訓(xùn)練與游戲融合在一起，讓患兒在音樂與游戲的體驗(yàn)中增加互動(dòng)，也有助于提高患兒的社交能力，通過視覺、觸覺、前庭等感覺刺激做出適當(dāng)反應(yīng)的訓(xùn)練，可有效改善患兒的平衡力和感覺統(tǒng)合能力，刺激患兒的大腦皮層功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增強(qiáng)患兒對環(huán)境的適應(yīng)性，逐漸減輕患兒的孤獨(dú)癥狀。張潔等[15]研究結(jié)果顯示，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)用在孤獨(dú)癥兒童中有助于提高患兒目標(biāo)動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，從而幫助其提高生活自理能力。王佳虹[16]研究結(jié)果顯示，輔助聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可協(xié)同增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童治療效果，有助于刺激腦部相關(guān)功能區(qū)發(fā)育，從而改善患兒孤獨(dú)癥狀。

孤獨(dú)癥屬于中醫(yī)學(xué)“童昏”“目無情”“胎弱”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨(dú)癥的發(fā)病與腦和心神有密切關(guān)系。相關(guān)中醫(yī)研究指出，針刺頭穴能疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，對孤獨(dú)癥患兒言語、行為癥狀方面有顯著效果[17]。楊超華等[18]研究結(jié)果顯示，根據(jù)中醫(yī)理論選穴四神聰、百會(huì)、神庭、腦戶、雙本神、腦空，百會(huì)穴歸屬督脈，乃百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，與腦有密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能的要穴，其余選取的頭穴諸穴皆為安神益智的要穴，采取平補(bǔ)平瀉單式手法，諸穴合用有益智、開竅、醒神的作用。徐長慶[19]研究結(jié)果顯示，針刺百會(huì)穴、四神聰可填髓健腦、平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑精氣，針刺神庭可改善智力、調(diào)節(jié)神志，另外，通過針刺上述頭穴，刺激大腦頂葉、額葉和顳葉的語言功能區(qū)，可調(diào)節(jié)分泌神經(jīng)生化因子，加快神經(jīng)纖維生長，增加腦血流量，從而改善神經(jīng)功能。頭穴針刺療法是精準(zhǔn)康復(fù)和醫(yī)教相結(jié)合的新型康復(fù)理念的良好體現(xiàn)，操作性強(qiáng)，效果顯著，簡便又經(jīng)濟(jì)，患兒家長容易接受。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后前庭失衡、觸覺功能不良、本體感失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足評分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；兩組患兒干預(yù)后ATEC各子項(xiàng)目評分及總分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組患兒干預(yù)后ABC評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。說明通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合頭穴針刺可以刺激患兒的大腦皮層功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的同時(shí)調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能，最終起到改善孤獨(dú)癥癥狀的效果。馮士梅等[20]研究結(jié)果顯示，頭針聯(lián)合感統(tǒng)訓(xùn)練在減輕孤獨(dú)癥相關(guān)癥狀，改善語言和交流能力方面，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組。朱玲等[21]研究結(jié)果顯示，中醫(yī)針刺等輔助干預(yù)療法結(jié)合相關(guān)感統(tǒng)訓(xùn)練在提高患兒治療效果和改善預(yù)后方面具有優(yōu)勢，提升患兒對外部環(huán)境適應(yīng)力，促進(jìn)其感知均衡，改善認(rèn)知功能，同時(shí)促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，與本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)論基本一致。

綜上所述，頭穴針刺聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效提高孤獨(dú)癥兒童的早期感覺統(tǒng)合功能及社會(huì)交往能力，減輕孤獨(dú)行為癥狀。