竇 瑋，劉艷林，顧 娟，周 偉

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)是一種重要的肺保護(hù)性通氣策略[2]，指在施行機(jī)械通氣時(shí)將患兒置于俯臥式體位，以增加患兒背側(cè)肺泡膨脹。俯臥位通氣能有效提高NRDS患兒動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，改善氧合，減少氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但目前，俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)尚不統(tǒng)一。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，比較每天間斷俯臥位通氣6 h、9 h、12 h對(duì)NRDS患兒氧合情況、機(jī)械通氣時(shí)間以及并發(fā)癥的影響，旨在探討NRDS患兒俯臥位通氣的最佳時(shí)長(zhǎng)，為臨床實(shí)踐提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年12月入住我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室的58例NRDS患兒作為研究對(duì)象。將研究對(duì)象根據(jù)住院順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為A組19例、B組20例、C組19例。A組：男10例，女9例；胎齡(30.20±0.99)周；出生體重(1 263.16±135.81)g；Apgar評(píng)分(8.42±1.07)分。B組：男11例，女9例；胎齡(30.59±1.03)周；出生體重(1 254.00±140.65)g；Apgar評(píng)分(8.60±0.99)分。C組：男9例，女10例；胎齡(30.39±2.03)周；出生體重(1 286.84±132.96)g；Apgar評(píng)分(8.53±1.02)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)且行機(jī)械通氣的中重度NRDS患兒[1]；②胎齡28～32周；③出生1 h內(nèi)體重800 g～1 500 g；④生后使用肺表面活性物質(zhì)(PS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血、近期頜面/胸部手術(shù)的患兒；②嚴(yán)重胸廓畸形；③不能耐受俯臥位機(jī)械通氣以及俯臥位時(shí)生命體征急劇惡化者。3組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào):2022ky132)，患兒家屬對(duì)此次研究知曉而且認(rèn)可。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 ①A組：俯臥位，仰臥位，如此循環(huán)，3 h更換1次，每天俯臥位2次，時(shí)長(zhǎng)為6 h，其余時(shí)間仰臥位和側(cè)臥位交替。②B組：俯臥位，仰臥位，如此循環(huán)，3 h更換1次，每天俯臥位3次，時(shí)長(zhǎng)為9 h，其余時(shí)間仰臥位和側(cè)臥位交替。③C組：俯臥位，仰臥位，如此循環(huán)，3 h更換1次，每天俯臥位4次，時(shí)長(zhǎng)為12 h。

1.2.2 實(shí)施步驟 所有患兒均采取經(jīng)口氣管插管，使用德國(guó)德?tīng)柛馚abylog VN500呼吸機(jī)。3組患兒均采取輔助/控制模式。初設(shè)參數(shù)：呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，吸氣時(shí)間0.3～0.4 s，呼吸頻率35～45/min。吸入氧濃度(FiO2)參考患兒情況，呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)根據(jù)患兒病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。①操作前準(zhǔn)備工作：確定氣管導(dǎo)管在位通暢，充分吸痰；檢查輸液通道及其他導(dǎo)管固定良好，夾閉各種引流管；電極片貼于患兒背部；在皮膚易受壓處(顏面部、膝關(guān)節(jié)、肩部、胸部)貼水膠體敷料保護(hù)皮膚；操作過(guò)程需要熟練的護(hù)士2人，一人負(fù)責(zé)頭部，確保氣管導(dǎo)管未移位、打折；另外一人協(xié)助翻身。 ②采取三階梯俯臥位：方法：量角器抬高床頭15°，將病人置于棉墊上，頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯，頭偏向一側(cè)，兩臂自然彎曲靠于身體兩側(cè)，膝蓋向胸部彎曲。③病人采取俯臥位后密切觀(guān)察生命體征，及時(shí)吸痰，減少誤吸，預(yù)防感染。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：記錄俯臥位通氣前以及俯臥位第1天、第3天3組患兒PaO2、PaCO2、計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。②機(jī)械通氣時(shí)間。③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄俯臥位通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓力性損傷、氣管插管堵塞、非計(jì)劃性拔管等。

2 結(jié)果

表1 3組患兒俯臥位通氣前后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較

表2 3組患兒機(jī)械通氣時(shí)間比較 單位：d

表3 3組患兒俯臥位通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

NRDS是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的危重癥，胎齡越小，NRDS發(fā)生率越高，出生胎齡28周的早產(chǎn)兒發(fā)病率為80%[4]。NRDS患兒無(wú)創(chuàng)通氣失敗，則需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。機(jī)械通氣是治療NRDS的基礎(chǔ)手段，但同時(shí)也是NRDS的危險(xiǎn)因素[5]。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患兒的住院時(shí)長(zhǎng)，增加患兒費(fèi)用。而俯臥位機(jī)械通氣能改善患兒氧合情況[6]，能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。但最佳俯臥位通氣時(shí)間仍在探究中。本研究結(jié)果顯示，12 h間斷俯臥位通氣有利于改善氧和情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。成人重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)早期長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣(至少12 h)應(yīng)用逐漸成為常規(guī)[7]。在兒童ARDS中有研究發(fā)現(xiàn)如果每天保持>12 h俯臥位，患兒的氧合情況會(huì)得到改善[8]。在NRDS患兒中俯臥位通氣每日持續(xù)時(shí)間、俯臥位次數(shù)不統(tǒng)一：有采用短時(shí)間俯臥位通氣[9-10]，也有采用長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣的[11-13]，也有部分學(xué)者未具體描述每次俯臥位通氣的時(shí)長(zhǎng)[14-15]。本研究比較不同時(shí)長(zhǎng)俯臥位通氣對(duì)NRDS患兒的影響。本研究結(jié)果顯示：每天間斷俯臥位通氣12 h能更好地改善患兒的氧合情況并且隨著每天俯臥位通氣時(shí)間的延長(zhǎng)患兒的氧合情況更好。氧合指數(shù)可以預(yù)測(cè)NRDS患兒的預(yù)后[16]；在A(yíng)RDS患兒中第3天氧合指數(shù)是預(yù)測(cè)其存活率的良好指標(biāo)[17]。俯臥位能改善患兒缺氧狀態(tài)的機(jī)制是：通過(guò)改變體位使胸腔內(nèi)壓力重新分布，促進(jìn)背部區(qū)域肺泡的膨脹，改善通氣/血流比值，同時(shí)當(dāng)變換體位時(shí)，在重力作用下痰液較易流入大氣道，促進(jìn)痰液的引流。俯臥位通氣復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴(lài)性，成人病人俯臥位通氣治療的獲益隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，因此建議長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣[18]。但新生兒尤其是早產(chǎn)兒，其胸廓骨性結(jié)構(gòu)較少，含軟骨較多，胸壁肌力弱，胸廓支撐力較軟，長(zhǎng)時(shí)間的單一俯臥位通氣會(huì)造成胸廓受壓變形，而且長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)會(huì)影響患兒的頭型，后期會(huì)影響患兒轉(zhuǎn)頭與翻身，影響小腦的發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)，3 h翻身與2 h翻身并不增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能更好地改善肺的順應(yīng)性，提高護(hù)理工作質(zhì)量[19]。故本研究采取3 h翻身1次，采取間斷俯臥位通氣。本次觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)每日俯臥位通氣的時(shí)長(zhǎng)，患兒的氧合狀態(tài)更佳。隨著患兒氧合功能的改善，可以降低吸入氧濃度，減少對(duì)氧氣的依賴(lài)，避免撤機(jī)困難。這與Zhong等[20]的研究相似。與每天間斷俯臥位通氣6 h和9 h相比，12 h間斷俯臥位通氣能縮短患兒機(jī)械通氣的時(shí)間。

增加俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率：成人俯臥位時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥是壓力性損傷，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。但是在兒童RDS[22]和NRDS[19]患兒中俯臥位并未增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，與本文研究結(jié)果相似。分析其原因：預(yù)見(jiàn)性地給予皮膚保護(hù)措施，同時(shí)3 h翻身1次，采取間斷俯臥位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3組患兒皮膚雖有不同程度的壓紅，可能與早產(chǎn)兒表皮不成熟、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)狀況差等相關(guān)因素有關(guān)[23]，但3組患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)是安全的。氣管導(dǎo)管阻塞甚至脫落是實(shí)施俯臥位時(shí)重點(diǎn)要關(guān)注的內(nèi)容，需要護(hù)士雙人配合，避免翻身過(guò)程中管路扭曲、打折甚至脫落。本研究3組患兒氣管導(dǎo)管堵塞和非計(jì)劃性拔管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與成人比較，早產(chǎn)兒體重輕，體積小，實(shí)施俯臥位更加的方便。延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)能更好地改善患兒的氧合情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究樣本量少，對(duì)于俯臥位的最佳時(shí)間仍需要多中心、大規(guī)模樣本研究。