王德娟,楊彬

(河南省中醫(yī)院,鄭州 450002)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種以脊柱及骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性炎性疾病,具有頑固性、病情反復(fù)、致殘率高的特點[1]。在全球AS發(fā)病率為0.12%～0.54%,中國AS發(fā)病率在0.29%左右,多發(fā)于青年壯,男性發(fā)病率約為女性的3倍[2-3]。AS發(fā)病與遺傳、免疫、炎性感染、代謝紊亂、腸道菌群等有關(guān),致殘致死率高,無法根治,為公認醫(yī)學(xué)難題[4-5]。早中期AS表現(xiàn)為脊柱僵硬、腰背痛、關(guān)節(jié)腫脹等,患者多伴有外周關(guān)節(jié)炎、腸道菌群紊亂、急性葡萄膜炎等,病程晚期出現(xiàn)椎體后凸畸形、關(guān)節(jié)融合,導(dǎo)致殘廢[6]。對AS患者盡早治療可延緩病情進展、緩解疼痛、降低殘廢率、提高患者生命質(zhì)量,尤為重要[7]。西醫(yī)學(xué)主要用非甾體抗炎藥(如美洛昔康)、糖皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛類、生物制劑、晚期手術(shù)等療法,但療效不盡如人意,不良反應(yīng)多[8]。中醫(yī)治療 AS方法多樣(如針刺、耳穴貼壓等),本研究聯(lián)合針刺與耳穴貼壓治療 AS,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月在河南省中醫(yī)院就診的腎虛督寒型 AS患者 110例,隨機分為對照組(55例)和觀察組(55例)。對照組中 2例和觀察組中1例因依從性差而脫落,最終對照組為53例,觀察組為54例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性,詳見表1。本研究方案經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號HZY2020KY-03)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

①腰背持續(xù)疼痛＞3個月,運動過后疼痛改善,休息后疼痛不能緩解;②頸椎旋轉(zhuǎn),腰椎前屈、后仰、側(cè)彎不同程度受限;③胸廓的擴展度較同性別、同齡人低;④CT檢查骶髂關(guān)節(jié)炎,雙側(cè)分級為Ⅱ～Ⅳ級,和(或)單側(cè)分級為Ⅲ～Ⅳ級。符合④,且符合①～③中1項,即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]

腎虛督寒型主癥為脊背冷痛,腰背晨僵,腰虛酸軟;次癥為畏寒喜暖,遇寒加重,腰背感覺發(fā)冷,神疲乏力,屈伸不利;舌淡,苔白,脈沉弱。具備全部主癥及3項次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病情分期為早期或中期;③年齡20～45歲;④患者簽署知情同意書。

1.4 排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝腎功能不全或惡性腫瘤患者;②過敏體質(zhì)的患者;③凝血功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服美洛昔康片(四川制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040011),每日1次,每次15 mg。

2.2 觀察組

予針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療。主穴取夾脊(C1～L5)、脊中、身柱、腎俞、腰俞和陽陵泉穴,配穴取督俞、大椎、懸樞、筋縮、至陽、陽關(guān)和阿是穴。針刺夾脊穴時在脊柱旁開0.5寸處,針尖朝脊柱方向,針體與皮膚呈45°角斜刺進針,刺入1.5～2寸,得氣后行提插手法,輕插重提 32次,再重插輕提 64次,提插幅度為1寸。針刺脊中、身柱、腎俞和腰俞穴時針尖朝脊柱方向斜刺,行大幅度緩慢捻轉(zhuǎn)補法,持續(xù) 20～30 s,頻率 90 r/min,以患者有酸麻沉脹感為宜,進針深度1寸。針刺陽陵泉、督俞和大椎穴時,針體與皮膚呈45°角向上斜刺進針,拇指用重力向前左轉(zhuǎn)動針體,用輕力向后(向右)轉(zhuǎn)進行轉(zhuǎn)補法,刺入深度1～1.5寸。針刺懸樞、筋縮、至陽、陽關(guān)和阿是穴時,直刺1寸,行捻轉(zhuǎn)補法,得氣后留針20 min。隔日針刺治療1次。取耳穴神門、腎、皮質(zhì)下和交感。耳部常規(guī)消毒后,采用鑷子把粘有王不留行籽的膠布(大小為 0.5 cm×0.5 cm)貼于耳穴反射點。每次選單側(cè)耳穴,力度由輕到重按壓,每次按壓2 min,每日按壓3次,每4日換膠布1次。

兩組均連續(xù)治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疾病活動指標(biāo)[11]

包括患者晨僵時間、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和疲憊感覺。

3.1.2 脊柱功能[12-13]

包括腰椎前屈度數(shù)、腰椎側(cè)彎度數(shù)、腰椎后仰度數(shù)和頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)。

3.1.3 炎性因子

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細胞介素(interleukin, IL)-17、巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor, MIF)。試劑盒由河南利生生物有限公司生產(chǎn)。

3.1.4 疼痛介質(zhì)

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清環(huán)氧化酶(cyclooxygenase, COX)-2、前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、P物質(zhì)(substance P, SP)和內(nèi)皮素-1(endothelin-1, ET-1)。試劑盒由德國 Ambion公司生產(chǎn)。

3.1.5 腸道菌群

收集患者新鮮糞便樣本 150 mg,加生理鹽水洗滌后,采用糞便DNA提取試劑盒(法國Ambion公司)檢測乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌和擬桿菌 DNA,采用16S rDNA基因序列法對乳酸桿菌、小梭菌、擬桿菌和腸球菌,進行高通量測序,并計算糞便中菌群數(shù)目。

3.1.6 不良反應(yīng)

治療前后分別檢測兩組患者的肝腎功能、大小便常規(guī)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

臨床緩解:疾病活動指標(biāo)評分減少≥90%。

顯效:疾病活動指標(biāo)評分減少≥60%且＜90%。

有效:疾病活動指標(biāo)評分減少≥20%且＜60%。

無效:疾病活動指標(biāo)評分減少＜20%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 98.1%,高于對照組的 81.1%,組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后疾病活動指標(biāo)比較

治療前,兩組疾病活動指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組疾病活動指標(biāo)均較同組治療前改善(P＜0.05),且觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后疾病活動指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后疾病活動指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 晨僵時間(min) 脊柱疼痛(分) 關(guān)節(jié)腫脹(分) 疲憊感覺(分)對照組 53 治療前 32.71±5.62 5.38±1.24 4.12±1.79 8.51±2.02治療后 26.83±5.141) 4.12±0.971) 3.20±1.541) 6.34±1.151)觀察組 54 治療前 31.26±5.76 5.41±1.19 4.09±1.81 8.54±2.11治療后 20.34±4.371)2) 2.51±0.811)2) 2.31±1.241)2) 3.81±1.061)2)

3.4.3 兩組治療前后脊柱功能比較

治療前,兩組脊柱功能比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后脊柱功能明顯改善(P＜0.05),且觀察組治療后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后脊柱功能比較 (x ±s,°)

3.4.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

治療前,兩組血清炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清炎性因子水平明顯改善(P＜0.05),且觀察組治療后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s, ng/L)

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 TNF-α CRP IL-17 MIF對照組 53 治療前 64.26±7.53 27.23±5.16 19.92±3.76 21.26±3.96治療后 41.69±6.211) 15.68±4.051) 15.49±3.141) 14.71±3.241)觀察組 54 治療前 65.26±7.68 28.64±5.09 0.19±3.81 22.49±4.02治療后 29.84±5.231)2) 10.64±3.641)2) 9.42±2.651)2) 7.62±2.411)2)

3.4.5 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

治療前,兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清疼痛介質(zhì)水平明顯改善(P＜0.05),且觀察組治療后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較 (±s, ng/L)

表6 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 COX-2 PGE2 SP ET-1對照組 53 治療前 34.16±5.25 63.15±7.36 73.51±8.31 163.61±13.57治療后 27.19±4.621) 44.69±5.391) 61.28±7.141) 125.72±11.721)觀察組 54 治療前 35.61±5.18 64.72±7.58 72.51±8.42 164.28±14.72治療后 16.91±4.011)2) 21.35±4.351)2) 52.47±6.591)2) 72.64±8.531)2)

3.4.6 兩組治療前后腸道菌群水平比較

治療前,兩組腸道菌群水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,觀察組治療后腸道菌群水平明顯改善(P＜0.05),且觀察組治療后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后腸道菌群水平比較 (±s, LgCFU/g)

表7 兩組治療前后腸道菌群水平比較 (±s, LgCFU/g)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 乳酸桿菌 雙歧桿菌 腸桿菌 擬桿菌對照組 53 治療前 5.41±1.64 6.47±1.82 9.72±2.06 6.25±1.61治療后 5.39±1.62 6.45±1.79 9.75±2.01 6.23±1.54觀察組 54 治療前 5.39±1.59 6.41±1.76 9.69±2.10 6.19±1.59治療后 6.73±1.751)2) 7.62±1.931)2) 7.62±1.871)2) 4.54±1.341)2)

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療過程中均未見心電圖、肝腎功能的明顯異常。對照組出現(xiàn)頭痛頭暈4例、惡心嘔吐3例、腹瀉腹痛2例、食欲減退1例、皮疹1例,以及下肢水腫1例;觀察組患者出現(xiàn)輕微頭痛眩暈1例,靜臥休息,給以口服糖水后恢復(fù)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為 1.9%,低于對照組的 22.6%,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

強直性脊柱炎(AS)為軟骨與韌帶連接點的慢性炎性疾病,最初侵害骶髂關(guān)節(jié),隨后累及腰椎、胸椎,引起脊柱后方小關(guān)節(jié)損傷,脊柱張力增大,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,腰胸椎出現(xiàn)保護性前屈以降低脊柱壓力,腰椎段長弧曲線產(chǎn)生壓迫性生理后凸畸形,并可累及心臟、肝臟、大腸等多組織器官,可危及患者生命[14-15]。AS歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“脊痹”等范疇[16]。腎虛督寒證為其最常見證型,占AS的62.7%[17]。督脈起源于胞中,向后行于脊背,為諸陽之海,總督一身陽氣,依賴腎陽溫煦;腎為元陽之本,督脈貫脊屬腎經(jīng)。腎陽不足,陽虛寒凝,寒邪侵襲,或他邪入侵,從陰寒化,陽虛無力御邪,寒邪入伏脊背關(guān)節(jié),凝滯血脈,壅塞經(jīng)絡(luò),脊柱不得濡養(yǎng),腎虛督空,日久化痹。

AS發(fā)病于脊柱,屬督脈,督脈為陽脈之海,循行于人體后正中線,總督一身陽氣,走行方向與脊柱一致。針刺為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法,通過體表穴位局部刺激,激發(fā)體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)[18]。膀胱經(jīng)是巨陽之經(jīng),臟腑精氣皆輸注入膀胱經(jīng)之背俞。夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間,為經(jīng)氣外延重疊之處,溝通聯(lián)絡(luò)督脈與膀胱,在循行上“挾脊抵腰中”,可調(diào)節(jié)督脈及膀胱經(jīng)。采用反復(fù)提插法針刺夾脊穴,直達病所且深通脈絡(luò),具有振奮陽氣、統(tǒng)攝臟腑氣機、強腰健脊的作用。針刺夾脊穴通過局部刺激,可改善機體微循環(huán),緩解椎旁肌肉痙攣,減輕炎性反應(yīng),提高脊柱的活動度,調(diào)節(jié)機體免疫力[19]。脊中穴屬督脈,脈沿脊中行走,為機體諸陽之海。針刺脊中穴可調(diào)節(jié)局部氣血運行,改善血液循環(huán),通利關(guān)節(jié),強健腰脊。身柱有身體柱骨之稱,為六陽經(jīng)交會所,針刺身柱可宣通脊背經(jīng)氣,緩解腰脊強痛。腎俞為足太陽膀胱經(jīng)的重要腧穴,位于腰背筋膜、最長肌和髂肋肌之間,通過對腎俞的局部刺激,可調(diào)節(jié)臟腑陽氣,促進局部微循環(huán),使脈絡(luò)暢達。腰俞位于腰眼處,為脈氣轉(zhuǎn)輸之處,針至此穴調(diào)節(jié)全身氣血陰陽,活絡(luò)壯腰。陽陵泉為筋之會穴,針刺所至可振奮一身陽氣,疏通經(jīng)絡(luò)脈道,貫通氣血,外可柔筋,內(nèi)可養(yǎng)神,強筋壯骨,以保護骨骼細胞,抑制疼痛信號的傳遞,緩解脊柱肌肉組織緊張,修復(fù)受損骨骼[20]。

當(dāng)機體某些組織出現(xiàn)生理性變化,常常在耳部有陽性反應(yīng),“耳者,宗脈之所聚也”。神門為氣血精微物質(zhì)出入運行的門戶,按壓耳穴神門反射點可促進氣血運行,此穴為鎮(zhèn)痛要穴。按壓腎俞耳穴反射點具有益腎強骨、散寒利濕的作用。皮質(zhì)下,耳穴名,位于耳屏內(nèi)側(cè)面,與額點相對,按壓皮質(zhì)下可抑制大腦皮層興奮,具有舒經(jīng)行血、緩急鎮(zhèn)痛的作用。交感穴,耳穴名,位于耳輪下角末端與耳輪內(nèi)緣交匯處,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢腸胃、解毒鎮(zhèn)痛的作用。耳穴貼壓操作簡單、無痛苦、療效明顯、安全性高,被越來越多的患者所接受。按壓上述耳穴反射點可益腎強脊,散寒通脈止痛。

脊柱功能和疾病活動指標(biāo)為評價 AS患者病情嚴重程度及疾病對患者生命質(zhì)量影響的重要指標(biāo),觀察組治療后患者疾病活動指標(biāo)明顯減輕,脊柱功能明顯提高,提示針刺聯(lián)合耳穴貼壓可有效增強AS腎虛督寒證患者的脊柱功能,緩解病情活動指數(shù),提高患者生活質(zhì)量。炎性因子長期侵犯脊柱及骶髂關(guān)節(jié)炎,為誘發(fā)AS的基礎(chǔ)病因。早中期AS為機體炎癥集中性爆發(fā)期,產(chǎn)生“炎癥因子風(fēng)暴”,炎性因子浸潤韌帶及其附著點,導(dǎo)致炎性骶髂痛及脊柱晨僵等[21]。TNF-α位于炎性級聯(lián)反應(yīng)的上游啟動階,為強效的促炎因子,可直接致炎和誘導(dǎo)多種炎性因子破壞組織結(jié)構(gòu),為判定風(fēng)濕性疾病病情嚴重程度的常用指標(biāo)。CRP為機體受到炎性侵襲時血液中急劇升高的蛋白,為機體非特異性炎性標(biāo)志物,其可增強吞噬細胞對病原微生物的吞噬,清除機體凋亡的組織細胞,為機體自然免疫的重要蛋白[22]。機體某組織細胞出現(xiàn)非正常活動,IL-17會把信號反饋免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),分泌相應(yīng)的移動因子,促進巨噬細胞向非正常細胞活動的組織移動,產(chǎn)生吞噬作用。MIF可降低巨噬細胞的趨向化,以防止巨噬細胞的過度吞噬[23]。觀察組治療后血清 TNF-α、CRP、IL-17、MIF降低,提示針刺聯(lián)合耳穴貼壓可能具有促進炎性因子吸收,以減輕炎性介質(zhì)對脊柱及骶髂關(guān)節(jié)炎的損傷。ET-1是一種具有內(nèi)源性活性的多肽疼痛調(diào)節(jié)介質(zhì),具有信號接收、傳導(dǎo)、加工、再輸出的作用,在機體感受傷害性刺激時,ET-1與其相關(guān)受體結(jié)合,激活第二信息傳導(dǎo),并將信號傳遞介導(dǎo)細胞,誘導(dǎo)鈣離子向細胞內(nèi)移動,引起疼痛反應(yīng)[24]。PGE2是由花生四烯酸代謝產(chǎn)生的一類不飽和脂類疼痛介質(zhì),可促進介導(dǎo)細胞產(chǎn)生、增殖、分化,導(dǎo)致基質(zhì)分解和軟骨細胞凋亡[25]。COX-2能夠激發(fā)蛋白激酶信號的傳遞,可誘導(dǎo)PGE2進入髓核內(nèi),產(chǎn)生疼痛感知。PGE2進入髓核內(nèi),直接參與炎性反應(yīng),引起疼痛[26]。SP是神經(jīng)纖維內(nèi)的一種特殊速激肽,可能傳遞痛覺信息[27]。觀察組治療后COX-2、PGE2、SP、ET-1降低,提示針刺聯(lián)合耳穴貼壓可能具有調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)的信息傳導(dǎo),拮抗軟骨細胞凋亡,從而降低早中期AS腎虛督寒證患者的疼痛,保護脊柱關(guān)節(jié)軟骨。腸道中對人體有益的菌種稱為益生菌(如乳酸桿菌、雙歧桿菌)參與機體維生素、氨基酸、微量元素等的吸收,抑制致病菌生長,分解致病物質(zhì),促進腸的生理性蠕動,維持腸的正常生理功能[28]。有害菌(如腸桿菌、擬桿菌)若過量生長,會引起機體免疫代謝失常,導(dǎo)致機體多種疾病。閆婷婷等[29]研究顯示腸道菌群紊亂與AS的發(fā)病及病情進展密切相關(guān),維持腸道菌群平衡對AS治療及維持人體健康具有重要意義。觀察組治療后患者糞便乳酸桿菌、雙歧桿菌增加,腸桿菌、擬桿菌降低,提示針刺聯(lián)合耳穴貼壓可能通過刺激局部穴位,調(diào)節(jié)胃腸運動,促進益生菌的生長,抑制致病菌的繁殖,以維持腸道菌群的動態(tài)平衡。

綜上,針刺聯(lián)合耳穴貼壓可改善腎虛督寒型早中期強直性脊柱炎患者的癥狀和脊柱功能,降低血清炎性因子和疼痛介質(zhì),優(yōu)化腸道菌群水平,療效優(yōu)于口服美洛昔康片治療。