劉魯炯,江淳涓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

咳嗽分為生理性咳嗽和病理性咳嗽。頻發(fā)病理性咳嗽影響患者生活質(zhì)量?？人宰儺愋韵?cough variant asthma, CVA)是一種特殊類型的非典型哮喘,存在氣道高反應(yīng)性,也是慢性咳嗽最常見病因之一,咳嗽可為其唯一或主要臨床表現(xiàn),沒有明顯的氣短、喘息等典型哮喘的癥狀。若CVA得不到有效控制,可能進(jìn)展為典型哮喘發(fā)作。本研究在口服孟魯司特鈉基礎(chǔ)上采用針刺治療咳嗽變異性哮喘,旨在觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2019年1月至2021年5月的咳嗽變異性哮喘患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①呈現(xiàn)慢性病程發(fā)作,伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀;②支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]

①咳嗽、喘息、氣促,且運(yùn)動時加重;②運(yùn)動可加重疲勞或惡風(fēng)自汗;③易感冒;④腰膝酸痛;⑤耳鳴、頭暈;⑥舌體肥大或有齒痕,舌苔薄、白或膩,脈細(xì)、沉或弱。具備前3項(xiàng)中2項(xiàng),加后3項(xiàng)中2項(xiàng),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～65歲,不限制性別;③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核病史者;②因服用藥物而致咳者;③對本研究中藥物或其成分過敏者;④合并心血管、造血系統(tǒng)、急慢性肝腎功能不全者;⑤孕婦或哺乳期婦女;⑥精神病者。

2 治療方法

2.1 對照組

予口服孟魯司特鈉(順爾寧,杭州莫沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20190047),每晚10 mg,治療1周。

2.2 治療組

在口服孟魯司特鈉治療基礎(chǔ)上予針刺治療。取肺俞、腎俞、氣海、關(guān)元、定喘、膻中和足三里穴?；颊呷∽?穴位處皮膚常規(guī)消毒,用 0.25 mm×40 mm毫針針刺氣海和關(guān)元穴,得氣后留針;患者改為坐姿略俯伏,穴位處皮膚常規(guī)消毒,針刺肺俞、腎俞、定喘、膻中和足三里穴,其中膻中穴平刺深度 0.5～0.8寸,肺俞和定喘穴斜刺深度0.5～0.8寸和0.5～1寸,腎俞、和足三里穴直刺深度0.5～1寸和1～2寸。行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針20 min。每日1次,治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 咳嗽嚴(yán)重程度積分[4]

0分為無咳嗽;1分為偶發(fā)性咳嗽(包括入睡、清晨及夜間);2分為因咳嗽會輕度影響生活或睡眠;3分為咳嗽嚴(yán)重影響日間活動或夜間睡眠,伴或不伴氣促。

3.1.2 起效時間

從第 1次治療日開始,待咳嗽嚴(yán)重程度積分下降1分止,此時間段為起效時間。比較兩組的起效時間,判斷兩組治療的起效時間,時間以天為單位。

3.1.3 復(fù)發(fā)情況

治療后停止所有治療1個月,比較兩組復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥用于咳嗽變異性哮喘的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?？人試?yán)重程度積分改善率＝[(治療前-治療后)積分/治療前積分]×100%。

臨床控制:咳嗽嚴(yán)重程度積分改善率≥95%。

顯效:咳嗽嚴(yán)重程度積分改善率≥70%且＜95%。

有效:咳嗽嚴(yán)重程度積分改善率≥30%且＜70%。

無效:咳嗽嚴(yán)重程度積分改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總體療效優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組起效時間比較

由表3可見,治療組起效時間為(2.36±1.78)d,對照組為(3.78±2.64)d;治療組短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組起效時間比較 (±s, d)

表3 兩組起效時間比較 (±s, d)

組別 例數(shù) 起效時間 t值 P值治療組 30 2.36±1.78 2.342 0.025對照組 30 3.78±2.64

3.4.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

治療組僅 2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為 7.1%(2/28);對照組5例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率18.5%(5/27),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)常表現(xiàn)為夜間和(或)早晨刺激性干咳,或咳嗽并吐出少量白色稀痰。上呼吸道感染、物理和化學(xué)氣體刺激、劇烈運(yùn)動可誘發(fā)或加重咳嗽癥狀。很多患者還經(jīng)常伴發(fā)有過敏性鼻炎等過敏性疾病史?？人宰儺愋韵鸬目人园Y狀可在一年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn),部分患者表現(xiàn)出季節(jié)性發(fā)作的特點(diǎn),多發(fā)生在冬春秋冬等冷熱交替季節(jié)。咳嗽癥狀通常持續(xù)很長時間,從幾周到幾年不等,肺部聽診未見明顯喘息。CVA約占成人慢性咳嗽的33%,約占兒童慢性咳嗽的75%[6],約10%～33%的CVA進(jìn)展為典型哮喘發(fā)作[7-10],每年治療CVA的費(fèi)用保守估計(jì)為65～97億美元。因此,CVA的防治是一個全球性的公共衛(wèi)生問題,引起了全球的關(guān)注。

CVA和典型的哮喘一樣,是由持續(xù)呼吸道的炎癥和呼吸道的高反應(yīng)性引起的。研究表明,CVA患者“咳嗽無哮喘”的主要原因可能是CVA患者的咳嗽閾值高于典型支氣管哮喘患者[11-13]。致病因子和突變體引起慢性非特異性氣道炎癥,導(dǎo)致支氣管黏膜腫脹、局部小氣道收縮和可逆性氣道阻塞。由于慢性炎癥的長期刺激,支氣管上皮組織受損,迷走神經(jīng)末梢的受體暴露,容易受到各種小刺激的刺激,引起局部小氣道收縮,引發(fā)咳嗽受體,引起咳嗽癥狀。哮鳴音是由于氣道狹窄發(fā)生后,氣流流經(jīng)狹窄氣道時,氣流振動所發(fā)出的聲音。如果氣道狹窄的程度不嚴(yán)重,不足以引起氣流振動,聽診時就聽不到喘息聲,所以只有咳嗽是唯一的癥狀。CVA患者大氣道咳嗽受體小,氣道豐富,因此CVA患者更容易出現(xiàn)咳嗽的主要癥狀。在典型的哮喘患者中,慢性非特異性氣道炎癥發(fā)生在大氣道和小氣道。因此,典型的哮喘患者除了咳嗽癥狀外,還可以有喘息、呼吸困難等癥狀。CVA患者外周小氣道高反應(yīng)性相對較輕,喘息閾值無明顯變化。咳嗽受體在大氣道和小氣道的差異導(dǎo)致CVA患者更容易咳嗽。

典型哮喘患者與CVA患者氣道炎癥的病理基礎(chǔ)相同。炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞共同釋放半胱氨酸酰白三烯、趨化因子、細(xì)胞因子、組胺等多種炎癥介質(zhì),導(dǎo)致支氣管痙攣、氣道反應(yīng)性增強(qiáng)、血漿滲出增多、黏液分泌增多、氣道重塑等病理反應(yīng)。炎癥細(xì)胞主要包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞。白三烯是CVA發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一,在氣道炎癥中起重要作用[14]。白三烯是由多種炎性細(xì)胞刺激產(chǎn)生的,不僅能促進(jìn)炎性細(xì)胞的積聚,還會導(dǎo)致氣道平滑肌收縮,在一定程度上增加血管的通透性,加重黏膜滲出和水腫[15]。孟魯司特鈉是一種有效的 LT受體拮抗劑,能有效抑制受體與 LT的結(jié)合,可舒張氣道平滑肌、修復(fù)腫脹黏膜、降低氣道高反應(yīng)性等[16-17]。

CVA的治療原理與典型哮喘糖皮質(zhì)激素(ICS)加β2受體激動劑相同,吸入治療反應(yīng)好,治療時間一般在 8周以上[18],但部分患者停藥后易復(fù)發(fā)[19-20],需長期治療。CVA的常規(guī)治療方法是ICS吸入聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑吸入或口服白三烯受體拮抗劑(孟魯司特鈉),但部分患者咳嗽癥狀雖能得到改善或控制,但長期用藥后會復(fù)發(fā),部分患者對激素類藥物的使用仍有顧慮,這也使得近年來呼吸?？崎T診CVA患者逐年增多。

根據(jù)CVA的臨床證候特點(diǎn),屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咳喘”等。中醫(yī)臨床治療包括中醫(yī)內(nèi)治、穴位貼敷、穴位埋線等方法。肺主氣,掌管呼吸,通氣道和咽喉。肺氣宜宣降,腎主納氣。本研究選取肺俞、腎俞、氣海、關(guān)元、定喘、膻中、足三里,行平補(bǔ)平瀉。肺俞是肺的背俞穴,主要用于咳嗽和哮喘。腎俞是腎的背俞穴,主要用于治療腎虛。定喘穴是經(jīng)絡(luò)外的一個特殊穴位,與督脈、足太陽經(jīng)同位于頸背部,具有化痰、宣肺、平喘的功效,是緩解哮喘的重要穴位。氣海、關(guān)元為任脈經(jīng)穴,主治氣虛病證。足三里和關(guān)元具有固本、溫經(jīng)、散邪的作用;氣海配合關(guān)元、足三里治療中氣下陷;關(guān)元配腎俞、氣海,補(bǔ)腎納氣。定喘、膻中屬于前后配穴法,協(xié)調(diào)陰陽,以溫陽散寒為主。羅強(qiáng)等[21]研究證實(shí)艾灸與穴位注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解呼吸肌疲勞。SHI M Y等[22]證明灸膻中、氣海穴能顯著改善咳嗽、咳痰、喘息、胸膈脹滿、喘息等癥狀。曾有研究[23]示針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病可改善臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明,在孟魯司特鈉治療基礎(chǔ)上,針刺治療咳嗽變異性哮喘可緩解咳嗽癥狀,提高臨床療效,且縮短起效時間并降低復(fù)發(fā)率。由于針?biāo)幉⒂玫奶厥庑?不能嚴(yán)格采用雙盲法,可能影響結(jié)果評價。因此,針?biāo)幉⒂弥委烠VA的療效和安全性尚需更嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。