王志學(xué)，姬振偉，吳鵬，馮重陽(yáng)，張智翔，丁勇

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

半月板囊腫可引起膝關(guān)節(jié)間隙疼痛、關(guān)節(jié)交鎖，并且通?？捎|及體表包塊[1-3]，影響生活質(zhì)量。盡管半月板囊腫的形成原因尚不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為半月板囊腫的發(fā)生與半月板撕裂有關(guān)[4-5]。因此，對(duì)于半月板囊腫的治療應(yīng)包括半月板撕裂的處理和囊腫的減壓切除。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，半月板囊腫的治療可以在鏡下完成，但是具體操作細(xì)節(jié)和臨床效果不盡相同。2014年9月至2019年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科對(duì)33例半月板囊腫患者采用關(guān)節(jié)鏡下穿囊腔Outside-in縫合技術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者33例，其中男12例，女21例；年齡12～63歲，平均(35.6±13.0)歲。術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間0.5～36.0個(gè)月，平均(13.2±4.0)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶。常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查及明確診斷，如發(fā)現(xiàn)合并半月板撕裂則進(jìn)行撕裂處切除并平整創(chuàng)面。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)估半月板囊腫大致位置，使用刨削器刀頭切開半月板與關(guān)節(jié)囊交界處找到囊腔(見(jiàn)圖1a)，徹底清理囊壁的同時(shí)盡可能保留半月板組織(見(jiàn)圖1b)。囊壁清理后造成的半月板與關(guān)節(jié)囊之間的腔隙采用Outside-in技術(shù)縫合(見(jiàn)圖1c)；鏡下觀察確定穿刺針帶線穿過(guò)囊腔，如囊腔延伸向半月板后方，則使用Fast-Fix 360補(bǔ)充縫合。1-0不可吸收縫線引出于關(guān)節(jié)囊外，兩根尾線之間皮膚作小切口并分離皮下組織至關(guān)節(jié)囊，之后打結(jié)固定，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確定腔隙緊密閉合(見(jiàn)圖1d)。根據(jù)囊腔大小確定縫合針數(shù)，縫合完畢后探鉤檢查半月板穩(wěn)定性恢復(fù)良好。膝關(guān)節(jié)屈伸檢查是否存在關(guān)節(jié)彈響，再次鏡下檢查縫線有無(wú)松脫。確認(rèn)無(wú)誤后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合各處切口。

a 刨削器刀頭在半月板和關(guān)節(jié)囊交界處探查囊腫 b 刨開囊腔見(jiàn)囊液流出，清理囊壁 c Outside-in縫合使囊腔嚴(yán)密閉合 d 確定腔隙緊密閉合

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)節(jié)支具固定患肢，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第3天開始閉鏈活動(dòng)逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲角度，術(shù)后2周最大屈曲角度達(dá)到0°～90°。術(shù)后第3周開始繼續(xù)加大屈曲角度并開始部分負(fù)重行走，術(shù)后第5周開始完全負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分，分別從跛行、負(fù)重、交鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲共8個(gè)方面對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式評(píng)價(jià)患者主觀癥狀變化[6]；記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

術(shù)中探查明確內(nèi)側(cè)半月板囊腫11例，外側(cè)半月板囊腫22例。25例患者存在半月板撕裂，其中水平撕裂13例，放射狀撕裂5例，復(fù)合型撕裂7例。3例患者因囊腫較大，囊腔向半月板后角延伸，術(shù)中采用Fast-Fix 360補(bǔ)充縫合半月板后角。

30例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均(12.2±5.4)個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，MRI檢查證實(shí)半月板愈合良好，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較分)

典型病例為一27歲女性患者，主訴“左膝關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月”入院。關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛陽(yáng)性，可觸及包塊，查膝關(guān)節(jié)MRI可見(jiàn)外側(cè)半月板囊腫。行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板囊腫切除，術(shù)中采用Outside-in縫合技術(shù)穿過(guò)囊腔縫合，嚴(yán)密閉合囊腔。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示外側(cè)半月板囊腫 圖3 術(shù)后4個(gè)月MRI示外側(cè)半月板愈合良好，未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)

3 討 論

半月板囊腫的形成原因仍然存在一些爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為半月板囊腫是由于黏液性退變導(dǎo)致的[7-8]。而目前最被廣泛接受的理論是半月板局部撕裂繼而滑液通過(guò)撕裂口進(jìn)入半月板周圍軟組織或者半月板內(nèi)部，在單向活瓣的作用下形成囊腫[4，9-11]。很多研究已經(jīng)報(bào)道了半月板囊腫的發(fā)生與半月板撕裂有關(guān)，并且通過(guò)關(guān)節(jié)鏡或者核磁共振檢查證實(shí)[4-5，11-12]。De Smet等[13]在88例內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者中發(fā)現(xiàn)有81例(92%)存在半月板撕裂，而50例外側(cè)半月板囊腫中有42例(84%)合并有半月板撕裂；Glasgow等[14]則認(rèn)為幾乎全部的半月板囊腫會(huì)合并半月板撕裂。水平撕裂是合并半月板撕裂中最常見(jiàn)的類型[5，15-16]。

對(duì)半月板囊腫的手術(shù)治療也有不同報(bào)道。MacMahon等[17]對(duì)18例半月板囊腫患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺抽吸并注射糖皮質(zhì)激素和布比卡因治療，術(shù)后有5例患者囊腫復(fù)發(fā)；另有研究發(fā)現(xiàn)，單純進(jìn)行半月板囊腫減壓，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率是囊腫切除的6倍[18]。因此可見(jiàn)，半月板囊腫的手術(shù)治療應(yīng)該重視囊腫的減壓切除和對(duì)半月板撕裂的處理。

Glasgow等[14]對(duì)69例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂的部分切除和關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓，術(shù)后平均隨訪34個(gè)月，優(yōu)良率為89%；另一項(xiàng)研究采用相似的手術(shù)方式，術(shù)后優(yōu)良率為86%[19]。囊腫充分減壓清理，之后縫合半月板使其恢復(fù)穩(wěn)定性，切實(shí)閉合半月板和關(guān)節(jié)囊之間的腔隙防止囊腫復(fù)發(fā)都是非常必要的。Outside-in技術(shù)在這一過(guò)程中發(fā)揮著巨大作用。Ahn等[20]介紹了一種改良Outside-in技術(shù)，應(yīng)用于半月板囊腫的治療，但是術(shù)中需要完全刨開半月板和關(guān)節(jié)囊的連接處，對(duì)半月板創(chuàng)傷較大，增加了半月板的不穩(wěn)定性及術(shù)后不愈合風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨峡紤]，對(duì)本研究半月板囊腫患者的治療采用了創(chuàng)新性的手術(shù)方式，在術(shù)中進(jìn)行半月板囊腫減壓切除時(shí)最大限度保留半月板組織，在半月板和關(guān)節(jié)囊之間有限“開窗”切開囊腫，將鏡頭和刨削器探入囊腔內(nèi)進(jìn)行囊壁的徹底清理；囊腫清理后產(chǎn)生的腔隙采用穿囊腔Outside-in技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下縫合，確保穿刺針引縫線穿過(guò)囊腔中央而不是囊外組織，打結(jié)后可使囊腔閉合更加嚴(yán)密，避免腔隙殘留，促進(jìn)局部黏連愈合；術(shù)后隨訪證實(shí)效果良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下穿囊腔Outside-in技術(shù)治療半月板囊腫在減少半月板組織損傷的同時(shí)有效閉合囊腔，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高，有利于半月板愈合，減少囊腫復(fù)發(fā)率，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提升證實(shí)效果良好，值得臨床推廣。