張偉，李鳳陳，陳雯，王浩，郭福慶，劉闖

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心，河北 滄州 061000)

后踝撞擊綜合征(posterior ankle impingement syndrome，PAIS)是后踝關(guān)節(jié)慢性或反復(fù)性疼痛的常見原因之一[1-2]。撞擊原因可能包括急性跖屈伴內(nèi)翻損傷、過(guò)度跖屈、副三角骨綜合征等，患者跟骨后突和脛骨后方骨性結(jié)構(gòu)及其間距骨周圍軟組織受壓引起后踝骨與軟組織撞擊[3]。PAIS影像表現(xiàn)形式多樣，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有軟組織分辨力高和多參數(shù)、多平面成像的特點(diǎn)，可清晰顯示后踝骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)、骨髓水腫、骨軟骨損傷、鄰近肌腱損傷等，是目前最有效顯示PAIS的影像學(xué)手段[4-5]。約60%的PAIS患者可通過(guò)保守療法(休息及冷療、非類固醇類藥物等)明顯改善癥狀甚至治愈，而保守治療無(wú)效者可選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[6-7]。但如何評(píng)價(jià)手術(shù)效果、指導(dǎo)臨床早期完善康復(fù)治療方案是當(dāng)前急需解決的問題之一。MRI是目前最受重視的PAIS診斷影像學(xué)方法。本研究比較分析2017年3月至2021年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的139例PAIS和非PAIS后踝疼痛患者，分析MRI掃描特征對(duì)PAIS的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PAIS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)被動(dòng)跖屈試驗(yàn)及診斷性封閉確診[8]。被動(dòng)跖屈試驗(yàn)時(shí)，踝關(guān)節(jié)屈曲90°，反復(fù)快速跖屈踝關(guān)節(jié)，同時(shí)足反復(fù)輕度內(nèi)、外旋，在最大跖屈位旋轉(zhuǎn)足，摩擦跗三角骨及其周圍軟組織，存在摩擦感及踝關(guān)節(jié)后方疼痛，為陽(yáng)性；如為陽(yáng)性且伴后外側(cè)壓痛，行診斷性封閉，從后外側(cè)入針，利多卡因浸潤(rùn)跗三角骨及距骨后緣關(guān)節(jié)囊，如跖屈時(shí)疼痛消失，確診為PAIS。

PAIS患者納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)損傷；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；踝部手術(shù)史；既往有骨軟組織疾病。

本研究納入后踝疼痛患者共139例。其中PAIS組49例，男31例，女18例；年齡18～72歲，平均(43.86±9.37)歲；病史1～34個(gè)月，平均(14.37±5.42)個(gè)月；右踝29例，左踝20例。非PAIS組90例，男59例，女31例；年齡18～72歲，平均(43.86±9.37)歲；病史1～34個(gè)月，平均(14.37±5.42)個(gè)月；右踝56例，左踝34例；脛骨后肌腱撕裂8例，骨關(guān)節(jié)炎54例，其他類關(guān)節(jié)炎15例，跟腱病變13例。兩組性別、年齡、病史、部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 應(yīng)用3.0T Verio超導(dǎo)MR掃描儀，8通道頭顱線圈。仰臥位足先進(jìn)，足部伸入線圈內(nèi)，與脛骨保持垂直，足尖向上，呈解剖位。(1)掃描序列。矢狀位PD-FS及自旋回波T1加權(quán)序列(SE-T1WI)，軸位PD-FS，冠狀位PD-FS及快速自旋回波T2加權(quán)序列(TSE-T2WI)。(2)掃描參數(shù)。PD-FS參數(shù)：TE 28 ms，TR 3000 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 160mm，矩陣384×300，采集次數(shù)1；SE-T1WI：TE 9.1 ms，TR 550 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 160mm，矩陣384×300，采集次數(shù)2；TSE-T2WI：TE 81 ms，TR 3200 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 160 mm，矩陣384×300，采集次數(shù)1。(3)方位及范圍。軸位：在矢、冠狀位定位圖上定位，平行于距骨頂關(guān)節(jié)面；范圍為上包下脛腓關(guān)節(jié)，下包跟骨下緣水平。冠狀位：在矢狀位圖像上定位冠狀面，與距骨頂關(guān)節(jié)面垂直，調(diào)整上下位置，包括整個(gè)跟骨，軸位定位像上對(duì)旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行調(diào)整；范圍為踝關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝、跟骨。矢狀位：冠狀位圖像中調(diào)整定位線角度，垂直于距骨頂關(guān)節(jié)面，調(diào)整FOV；定位線包括整個(gè)跟骨及脛骨下端，軸位定位像上對(duì)旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行調(diào)整，矢狀位定位像上調(diào)整上下位置，包括整個(gè)跟骨；范圍包括內(nèi)外踝。(4)觀察、分析。由兩位高年資影像科主治診斷醫(yī)師對(duì)圖像共同復(fù)閱，意見不一致時(shí)協(xié)商一致。觀察記錄有無(wú)跗三角骨或距骨后緣骨髓水腫、拇長(zhǎng)屈肌(flexor hallucis longus，F(xiàn)HL)腱鞘炎、跗三角骨周圍軟組織水腫、后踝韌帶增厚、后踝滑膜炎等改變，擬定有跗三角骨或距骨后緣骨髓水腫、FHL腱鞘炎、跗三角骨周圍軟組織水腫者，診斷為PAIS。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，分別取跟腱內(nèi)、外側(cè)切口，鈍性分離外側(cè)切口至接觸骨質(zhì)，改用套管插入指向第1、2跖骨間隙，關(guān)節(jié)鏡探查。內(nèi)側(cè)切口放入直鉗(與外側(cè)切口相同水平處)至鏡頭處，置入刨刀。先對(duì)關(guān)節(jié)囊上方部分脂肪及黏連組織進(jìn)行清除，被動(dòng)跖屈踝關(guān)節(jié)，模擬撞擊，觀察增生骨贅撞擊范圍、軟組織嵌壓及缺損程度。手法牽引跟骨，將踝關(guān)節(jié)后間室打開，明確軟骨下囊性損傷程度。游離跗三角骨(等離子射頻刀頭)，取出跗三角骨或游離體，清理骨贅，打磨距骨后突等骨性撞擊成分。再次屈伸關(guān)節(jié)，確定清理徹底后，沖洗關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 PAIS患者急性或反復(fù)跖屈史較非PAIS患者多(P<0.05)；PAIS患者及非PAIS患者后踝部外傷史、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、后踝部壓痛、跖屈力下降比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床資料分析[例(%)]

2.2 PAIS及非PAIS患者M(jìn)RI掃描特征比較 PAIS患者骨髓水腫、FHL腱鞘炎、跗三角骨周圍軟組織水腫比例高于非PAIS患者(P<0.05)；兩組后踝韌帶增厚、后踝滑膜炎比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 PAIS及非PAIS患者M(jìn)RI掃描特征比較[例(%)]

2.3 MRI掃描特征對(duì)PAIS的診斷價(jià)值 骨髓水腫對(duì)PAIS診斷的敏感性為87.76%，特異性為87.78%，準(zhǔn)確性為87.77%；FHL腱鞘炎對(duì)PAIS診斷的敏感性為59.18%，特異性為78.89%，準(zhǔn)確性為71.94%；跗三角骨周圍軟組織水腫對(duì)PAIS診斷的敏感性為91.84%，特異性為85.56%，準(zhǔn)確性為87.77%(見表3)。

表3 MRI掃描特征對(duì)PAIS的診斷價(jià)值

2.4 治療前后MRI掃描特征 術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS)評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果，90～100分、75～89分、50～74分、<50分分別為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)33例(67.35%)，良16例(32.65%)，優(yōu)良率達(dá)100%。PAIS患者手術(shù)治療后骨髓水腫、FHL腱鞘炎、跗三角骨周圍軟組織水腫、后踝韌帶增厚、后踝滑膜炎比例均低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 PAIS組患者手術(shù)治療前后MRI掃描特征[例(%)]

2.5 典型病例 32歲男性患者，因“右踝關(guān)節(jié)后方疼痛活動(dòng)受限2年”入院，被動(dòng)跖屈試驗(yàn)陽(yáng)性；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的背伸7°，跖屈11°提高到術(shù)后的背伸17°，跖屈35°；AOFAS踝-后足功能評(píng)分由術(shù)前59分提高到術(shù)后91分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前矢狀位、冠狀位及軸位PD-FS示跗三角骨及其對(duì)應(yīng)的距骨后緣骨髓水腫(白箭頭)，周圍軟組織水腫，積液與滑膜炎(黑箭頭)

圖2 術(shù)前矢狀位T1WI示跗三角骨呈低信號(hào)(白色箭頭)，鄰近軟組織異常低信號(hào)(黑箭頭) 圖3 術(shù)后矢狀位及軸位PD-FS像示跗三角骨已切除，局部軟組織水腫減輕，距骨后緣骨髓水腫基本消失(白箭頭)

3 討 論

PAIS多見于需強(qiáng)力跖屈或反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)的患者，如足球運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員、下坡跑步者、標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員等，發(fā)病機(jī)制為跗三角骨和周圍軟組織卡壓在脛骨和后足跟之間，引起骨和軟組織損傷[9-10]。本研究49例PAIS患者中，32例(65.31%)有急性踝部外傷史或反復(fù)跖屈損傷病史，與非PAIS患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究報(bào)道[11]相符。PAIS主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后方長(zhǎng)期慢性疼痛、伴或不伴腫脹、大拇趾背屈或踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)疼痛加重，休息后可緩解。本研究中，PAIS患者及非PAIS患者后踝部外傷史、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、后踝部壓痛、跖屈力下降比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為這些臨床表現(xiàn)是非特異性的，在關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)外傷、滑囊炎等病變時(shí)均可出現(xiàn)。

MRI是無(wú)創(chuàng)、非X線放射性、無(wú)損害的檢查技術(shù)，具有軟組織分辨力好、多平面多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，是目前最受重視的PAIS診斷影像學(xué)方法[12-13]。MRI常用序列包括PD-FS、T1WI、T2WI。PD-FS是骨關(guān)節(jié)病變檢查常用脂肪抑制序列，對(duì)其他組織信號(hào)影響較小，利于獲得清晰圖像，增加軟骨與液體及骨髓的對(duì)比度，減少化學(xué)位移偽影[14-15]。跗三角骨或距骨后緣骨髓水腫是PAIS的MRI常見征象，本研究49例PAIS患者中，43例(87.76%)發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，明顯高于非PAIS患者。跗三角骨或距骨后緣骨髓水腫PD-FS顯示高信號(hào)區(qū)，T1WI顯示彌漫低信號(hào)區(qū)(邊界不清)，T2WI顯示等高信號(hào)區(qū)?？紤]到PAIS損傷機(jī)制，這種不正常信號(hào)可因骨骼撞擊所致，代表了隱匿性骨折或骨挫傷?，F(xiàn)階段，MRI是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)骨髓水腫的最有效方法，可顯示病變范圍、程度及變化[16]。進(jìn)一步分析顯示，骨髓水腫對(duì)PAIS診斷的敏感性為87.76%，特異性為87.78%，準(zhǔn)確性為87.77%，診斷價(jià)值較高，可作為PAIS的主要MRI診斷依據(jù)。PAIS患者常存在跗三角骨周圍軟組織水腫，可能由跗三角骨周圍軟組織在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)受擠壓所致。本研究，PAIS患者跗三角骨周圍軟組織水腫發(fā)生率(91.84%)明顯高于非PAIS患者(14.44%)，MRI顯示跗三角骨周圍結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，PD-FS為模糊片狀高信號(hào)區(qū)，T1WI信號(hào)降低，T2WI信號(hào)升高，其對(duì)PAIS的診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為91.84%、85.56%、87.77%，具有較高診斷價(jià)值。

部分PAIS患者可伴發(fā)FHL腱鞘炎，表現(xiàn)為FHL腱PD-FS及T2WI信號(hào)升高，鞘膜積液，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。本研究49例PAIS中，29例(59.18%)發(fā)現(xiàn)FHL腱鞘炎，對(duì)OTS診斷的敏感性為59.18%，特異性為78.89%，準(zhǔn)確性為71.94%，診斷價(jià)值相對(duì)較低，與張偉等[17]報(bào)道相符。后踝滑膜炎也是PAIS患者常見MRI征象，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊和滑膜增厚，PD-FS及T2信號(hào)增高。本研究49例PAIS患者中，后踝滑膜炎37例(75.51%)，與非PAIS患者53例(58.89%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究也發(fā)現(xiàn)，后踝滑膜炎為PAIS患者非特異性表現(xiàn)[18]。后踝韌帶增厚是PAIS患者少見MRI征象，本研究49例PAIS患者中，后踝韌帶增厚僅6例(12.24%)，與非PAIS患者5例(5.56%)相比無(wú)明顯差異。

對(duì)于經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)緩解的PAIS患者，踝關(guān)節(jié)鏡是有效治療方法，目的在于去除產(chǎn)生撞擊的增生組織、骨贅及游離體，并松解黏連軟組織，達(dá)到踝后部區(qū)域減壓作用[19-20]。本研究中，49例PAIS患者均采取踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，優(yōu)33例(67.35%)，良16例(32.65%)，優(yōu)良率達(dá)100%。術(shù)后復(fù)查MRI顯示1例存在輕微骨髓水腫，PD-FS高信號(hào)區(qū)，T1WI低信號(hào)，T2WI等高信號(hào)；2例存在跗三角骨周圍軟組織水腫，PD-FS高信號(hào)區(qū)，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；其余患者骨髓水腫、FHL腱鞘炎、跗三角骨周圍軟組織水腫、后踝韌帶增厚、后踝滑膜炎均完全消失。提示MRI對(duì)PAIS患者手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。

綜上所述，PAIS患者M(jìn)RI表現(xiàn)中，骨髓水腫及跗三角骨周圍軟組織水腫診斷價(jià)值較高，可作為主要診斷依據(jù)，且MRI用于PAIS關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)，為臨床診治提供重要參考。本研究不足之處在于樣本量小，臨床適用性仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。