胡前芹，謝水華，孫雷，夏明華

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病，好發(fā)于中老年患者。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括全椎板切除或開窗減壓椎間融合術(shù)，隨著顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合已成為新的手術(shù)方式[1-4]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術(shù)通過建立觀察和操作2個(gè)通道，無需工作套管，操作方便靈活，活動(dòng)空間大，可對椎管內(nèi)各方向、各部位進(jìn)行探査，利于全椎管探查減壓，可以達(dá)到接近開放顯微手術(shù)的效果[5-6]。筆者科室自2018年7月至2020年9月對32例LSS進(jìn)行了UBE治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以間歇性跛行癥狀為主，無明顯腰背部疼痛及活動(dòng)受限患者；(2)腰椎CT及MRI檢查示單一節(jié)段椎管狹窄患者；(3)能完成術(shù)后半年定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎滑脫及脊柱不穩(wěn)；(2)明顯脊柱側(cè)凸、后凸畸形或結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡；(3)病變節(jié)段有后入路減壓手術(shù)史、脊柱感染史。

本組32例，男18例，女14例；年齡52～77歲，平均年齡(63.5±6.8)歲。所有病例均有間歇性跛行，均為單節(jié)段，L4～5節(jié)段19例，L5S1節(jié)段13例。中央椎管狹窄8例，側(cè)隱窩狹窄15例，混合型椎管狹窄9例。臨床癥狀和體征與影像學(xué)病變相符。

1.2 手術(shù)器械 術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡、磨鉆和等離子及脊柱開放手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一醫(yī)生完成?；颊呷砺樽?，俯臥于手術(shù)床上。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任間隙，以責(zé)任間隙為中心，旁開中線1 cm、上下距離責(zé)任間隙中線1～1.5 cm各做一橫切口，觀察通道長約6 mm，置入關(guān)節(jié)鏡，操作通道長約8 mm，在觀察通道置入關(guān)節(jié)鏡。在操作通道用等離子及刨刀在棘突與椎板交界處清理軟組織，人為創(chuàng)造一腔隙，將上位椎板下緣、黃韌帶、下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣暴露出來。先用磨鉆將部分上椎板下緣和下椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3磨薄，再用椎板咬骨鉗咬除，直至上位椎板黃韌帶起點(diǎn)、下位椎板黃韌帶止點(diǎn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3，使用神經(jīng)剝離子松解分離黃韌帶，取出剝離的黃韌帶，顯露同側(cè)硬膜囊。沿硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)減壓，逐漸顯露神經(jīng)根。探查椎間盤，若椎間盤突出，使用髓核鉗摘除突出髓核組織。顯露棘突根部及對側(cè)黃韌帶，磨除棘突根部后清除對側(cè)黃韌帶，用椎板咬骨鉗咬除對側(cè)上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大對側(cè)神經(jīng)根管。術(shù)野嚴(yán)格止血，關(guān)閉進(jìn)水管，若術(shù)野無出血不需放置引流管，撤出工作通道，縫合2個(gè)切口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理與觀察指標(biāo) 術(shù)后臥床2 d，術(shù)后3 d可以佩戴腰部護(hù)具下地活動(dòng)，建議佩戴腰圍12周。術(shù)后3個(gè)月避免重體力勞動(dòng)和體育鍛煉。記錄手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥情況，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visualan alogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估，術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無術(shù)中改變手術(shù)方式者。手術(shù)時(shí)間為(92±26)min。術(shù)中1例患者發(fā)生硬脊膜損傷，無神經(jīng)損傷、椎間隙感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。所有患者臨床癥狀明顯緩解。32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均(16.0±1.5)個(gè)月。32例患者均未復(fù)發(fā)，末次隨訪影像學(xué)檢查未見減壓節(jié)段明顯不穩(wěn)表現(xiàn)。與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪患者VAS疼痛評(píng)分和ODI評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)16例，良14例，可2例；優(yōu)良率93.8%。

表1 UBE手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI比較結(jié)果

典型病例為一66歲女性患者，腰痛1年，加重伴左下肢酸脹不適7個(gè)月。術(shù)前MRI及CT示L4～5椎管狹窄。入院后第2天行UBE椎管減壓術(shù)，術(shù)后患者腰痛緩解明顯，左下肢酸脹不適完全緩解，效果滿意。手術(shù)前后及術(shù)中影像資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI及CT示L4～5椎管狹窄

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見套管及克氏針在L4～5椎間隙 圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見硬膜囊減壓徹底 圖4 術(shù)后CT示椎管容積明顯擴(kuò)大，側(cè)隱窩減壓充分

3 討 論

LSS致壓因素主要來自背側(cè)增生肥厚的黃韌帶和外側(cè)增生的關(guān)節(jié)突。故臨床上治療LSS常用的方法為傳統(tǒng)的椎管減壓融合術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)通過后路全椎板切除減壓術(shù)，可獲得良好的短期療效[7]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)破壞后柱結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致硬膜外瘢痕組織增生黏連，造成繼發(fā)性椎管再狹窄[8]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及鏡下器械的應(yīng)用，鏡下椎管減壓也逐步被用于治療LSS[9]。徐帥等[10]研究表明，減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療LSS的臨床療效與單純減壓手術(shù)相比并無明顯優(yōu)勢，兩者術(shù)后中、長期療效相當(dāng)，這為內(nèi)鏡減壓治療LSS提供了理論依據(jù)。椎間孔鏡治療LSS為局麻手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)受操作空間小、術(shù)野局限的影響，無法達(dá)到椎管內(nèi)全方位徹底減壓的目的，因而目前手術(shù)適應(yīng)證方面還有局限[11]。后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，保留脊柱軟組織結(jié)構(gòu)，但MED手術(shù)視野受限，手術(shù)通過單個(gè)通道使器械的活動(dòng)范圍受限；套管直徑限制其只能使用特定器械，而不能使用傳統(tǒng)外科器械和常規(guī)關(guān)節(jié)鏡器械[12]。UBE技術(shù)有觀察通道和器械操作通道，單獨(dú)操作通道使器械操作更加靈活，可獲得更大的手術(shù)區(qū)域范圍。Heo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，雙通道下椎管減壓較顯微鏡下及單通道內(nèi)鏡下椎管減壓在椎管面積擴(kuò)大、關(guān)節(jié)突保留和術(shù)后第1天腰痛VSA評(píng)分方面均顯示出優(yōu)勢。研究表明UBE技術(shù)在治療腰椎椎管狹窄具有有效性及安全性。

UBE技術(shù)除了可對椎管同側(cè)神經(jīng)腹、背側(cè)充分減壓外，還可通過去除棘突的基底部切除對側(cè)的黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突。UBE技術(shù)應(yīng)注意防止硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、脊柱不穩(wěn)、頭痛、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。硬脊膜撕裂的發(fā)生與LSS的病理特點(diǎn)存在一定的聯(lián)系，椎管狹窄導(dǎo)致硬脊膜緊鄰棘突基底和對側(cè)椎板。因此，術(shù)中磨除棘突基底部時(shí)應(yīng)先用神經(jīng)剝離子將其與硬脊膜分離，術(shù)中進(jìn)行椎板切除減壓時(shí)應(yīng)避免先直接切開黃韌帶，先保留黃韌帶以避免操作時(shí)誤傷硬脊膜。分離黃韌帶與硬脊膜時(shí)，用神經(jīng)剝離子將二者分離，注意動(dòng)作應(yīng)輕柔[2，13]。硬膜外血腫誘發(fā)因素較多，主要包括椎管壓迫靜脈叢、血壓控制、水泵使用及術(shù)后引流等。為了預(yù)防硬脊膜外血腫的發(fā)生，血壓控制是關(guān)鍵。Fujiwara等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血壓管理較差的高血壓患者在拔管時(shí)血壓升高更加明顯。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是重要的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Ahuja等[15]研究發(fā)現(xiàn)，切除超過30%的關(guān)節(jié)突將增加脊柱的活動(dòng)度和椎間盤內(nèi)壓力。而采用UBE技術(shù)治療LSS不是減壓不徹底，往往是減壓過于徹底。術(shù)中切除過多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。為防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)，有學(xué)者建議術(shù)中切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不超過內(nèi)側(cè)緣1/3。另外，為防止顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致術(shù)后頭痛不適，術(shù)中水壓控制是關(guān)鍵。田大勝等[16]提出采用體積為3L的生理鹽水，懸吊高度應(yīng)維持在50～60cm。神經(jīng)根損傷常由于術(shù)中操作不規(guī)范和射頻的熱損傷，因此術(shù)中操作要輕軟，術(shù)中止血前應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，靠近神經(jīng)根時(shí)應(yīng)降低射頻功率，避免射頻熱損失神經(jīng)根。

UBE技術(shù)治療LSS療效確切，但本研究缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)研究及長期隨訪來綜合評(píng)估該技術(shù)的中遠(yuǎn)期療效。