戴志兵，孫亞超，麥爾旦江·麥合木提，江仁兵

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科，新疆 烏魯木齊 830000)

骨肉瘤是兒童、青少年最為常見的骨原發(fā)惡性腫瘤[1]，膝關(guān)節(jié)周圍干骺端是骨肉瘤最好發(fā)部位。20世紀(jì)骨肉瘤患者往往接受截肢手術(shù)且生存率低。隨著化療、影像、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，目前骨肉瘤5年生存率已達(dá)到60%～70%[2]，絕大多數(shù)兒童骨肉瘤患者可接受保肢治療。腫瘤切除后重建的方式較多，例如關(guān)節(jié)假體、大段同種異體骨、膜誘導(dǎo)技術(shù)、骨搬移、滅活再植等。兒童骨骺切除會導(dǎo)致后期患肢短縮、關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重跛行和代償性脊柱側(cè)凸[3-4]。所以兒童骨骺的保留重建是目前研究的熱點?；仡?019年1月至2020年9月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科保留兒童膝關(guān)節(jié)骨骺采用自體骨液氮滅活結(jié)合帶血管腓骨移植重建的5例骨肉瘤患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共5例患者，男3例，女2例；年齡8～14歲，平均(11.6±2.6)歲。主訴膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，夜間疼痛明顯，活動后加重。查體可見股骨下段或脛骨上段腫塊，按壓時疼痛明顯。完善X線、CT、MRI、ECT檢查，腫瘤位于股骨2例，脛骨3例，遠(yuǎn)處均無轉(zhuǎn)移，術(shù)前活檢均為普通型骨肉瘤，參照Enneking分期均為ⅡB期。MRI均可見髓腔內(nèi)腫瘤邊緣距離骺板≥1 cm，根據(jù)San-Julian分類[5]屬于I型或Ⅱ型，均可保留骨骺。行術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療治療，術(shù)前新輔助化療均敏感，化療期間未出現(xiàn)病理性骨折。向患者家屬交代各種重建方法優(yōu)劣，其同意行保留骨骺自體骨液氮滅活結(jié)合帶血管腓骨移植的手術(shù)方法。術(shù)前新輔助化療AP(阿霉素+順鉑)方案四次，藥物劑量為阿霉素80 mg/m2，順鉑100 mg/m2。術(shù)后輔助化療AP、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤交替使用4個周期，藥物劑量阿霉素80 mg/m2，順鉑100 mg/m2，異環(huán)磷酰胺12 g/m2，甲氨蝶呤12 g/m2。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 股骨腫瘤 取大腿內(nèi)側(cè)切口，一并切除穿刺通道，保留股四頭肌腱，游離出股動靜脈，將股中間肌及部分股內(nèi)側(cè)肌同腫瘤一并切除。1例股骨骨肉瘤近端距腫瘤3 cm處截骨，遠(yuǎn)端距骺線0.5 cm處截骨。1例股骨骨肉瘤病灶長約30 cm，接近股骨上下兩端骨骺，近端距骺線0.5 cm截骨，保留部分大、小轉(zhuǎn)子骨骺，遠(yuǎn)端距骺線2 cm處截骨。將近端、遠(yuǎn)端髓腔標(biāo)本送快速冰凍，病理均未見腫瘤，軟組織切緣也為陰性。將瘤骨表面及髓腔內(nèi)腫瘤及軟組織徹底切除，切除反應(yīng)骨只保留正常骨皮質(zhì)，自體骨液氮滅活30 min復(fù)溫20 min后備用。取同側(cè)帶血管蒂腓骨，所取長度比瘤段長2～3 cm，將帶血管腓骨套入股骨與股深動脈分支吻合然后雙鋼板固定。1例股骨骨肉瘤患者瘤骨較長并有前弓，帶血管腓骨無法套入股骨髓腔，先將腓骨插入股骨遠(yuǎn)端髓腔1 cm，再將自體滅活骨縱向剖開，將兩半股骨皮質(zhì)包裹腓骨，用鋼絲捆扎后雙鋼板固定。

1.2.2 脛骨腫瘤 取脛骨前內(nèi)側(cè)切口，切除穿刺通道，向內(nèi)后方牽拉腓腸肌、比目魚肌，游離出脛后動靜脈及脛神經(jīng)，腫瘤外保留一層正常軟組織袖，游離外側(cè)肌群，遠(yuǎn)端距腫瘤3 cm截骨，近端距骨骺0.5～2.0 cm截骨，可保留部分或全部髕韌帶附著點。提起瘤段，切斷后方的肌肉組織，將瘤段完整切除，然后將瘤段骨近端、遠(yuǎn)端髓腔標(biāo)本送快速冰凍檢查，病理均未見腫瘤。將瘤骨表面及髓腔內(nèi)腫瘤以及反應(yīng)骨切除，液氮滅活后一側(cè)皮質(zhì)開直徑2 cm骨槽利于腓骨嵌入。2例將同側(cè)帶血管蒂腓骨截骨后推擠嵌入自體滅活骨，1例患者取對側(cè)游離帶血管蒂腓骨嵌入自體滅活骨后行血管吻合。脛骨單側(cè)鋼板固定，取內(nèi)側(cè)腓腸肌肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋脛骨近端，重建髕韌帶，內(nèi)外側(cè)肌肉縫合包裹鋼板及自體骨中下段，然后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素治療3～5 d，給予鎮(zhèn)痛藥物緩解術(shù)后疼痛，定期換藥觀察切口愈合情況。術(shù)后指導(dǎo)患者肌肉收縮及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2～3周切口愈合后開始輔助化療。術(shù)后每3個月復(fù)查X線片、CT，影像學(xué)提示有部分骨愈合時可扶拐下地部分負(fù)重。當(dāng)X線出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，連接部位骨折線消失提示完全愈合，可完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

股骨骨肉瘤2例，脛骨骨肉瘤3例，5例病理均為普通型骨肉瘤。手術(shù)全程均由同一手術(shù)團隊完成，手術(shù)時間6～10 h，術(shù)中出血量600～1 000 mL。骨缺損長度12～30 cm，平均(18.0±6.9)cm。隨訪15～36個月，每3個月復(fù)查X線、胸部CT，所有病例隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。隨訪末期均達(dá)到骨性愈合，腓骨嵌入股骨或脛骨端愈合較快，骨愈合時間3～8個月，平均(5.2±1.9)個月。末次隨訪4例患者膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，1例屈曲50°～60°。2例雙下肢等長，2例短縮≤1 cm，1例短縮2 cm，肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(muscle skeletal tumor society，MSTS)評分為(24.2±2.5)分。自體骨或腓骨未發(fā)生應(yīng)力性骨折。1例脛骨骨肉瘤患者術(shù)后發(fā)生切口裂開感染，經(jīng)清創(chuàng)后切口愈合(見表1)。

表1 5例患者術(shù)后一般情況

典型病例一為14歲男性患兒，因“左大腿疼痛2個月”入院。入院后明確診斷為左股骨普通型骨肉瘤，行左股骨骨肉瘤擴大切除術(shù)+自體骨滅活再植+同側(cè)帶血管腓骨移植雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后末次隨訪時雙下肢等長，屈伸功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片示股骨成骨性改變，骨皮質(zhì)破壞，可見骨膜反應(yīng)及Codmon三角 圖2 術(shù)前MRI示骨皮質(zhì)外軟組織腫塊，腫瘤遠(yuǎn)端距離骺線4 cm 圖3 自體骨滅活再植+帶血管腓骨移植+雙鋼板固定 圖4 術(shù)畢X線片示自體骨、腓骨、鋼板位置良好

圖5 術(shù)后2年X線片示上、下骨端愈合良好 圖6 術(shù)后2年雙下肢等長，無外翻畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲110°，伸直0°

典型病例二為10歲男性患兒，以“右小腿上段疼痛1個月伴行走困難1周”入院。入院明確診斷為右脛骨上段普通型骨肉瘤，行右脛骨上段骨肉瘤擴大切除+自體骨滅活再植+同側(cè)帶血管腓骨移植+單側(cè)鋼板固定術(shù)，術(shù)后末次隨訪時右下肢短縮1cm，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～11。

圖7 術(shù)前X線片示脛骨上段骨皮質(zhì)破壞，蟲噬樣改變 圖8 術(shù)前MRI示脛骨上段皮質(zhì)外軟組織腫塊，腫瘤近端距離骺線2cm 圖9 術(shù)畢X線片示自體骨、腓骨、鋼板位置良好 圖10 術(shù)后1.5年X線片示上下骨端愈合良好

圖11 術(shù)后1.5年膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好

3 討 論

兒童骨肉瘤保肢手術(shù)的目標(biāo)是既能達(dá)到完整的腫瘤擴大切除，降低腫瘤復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時又能保留良好的功能。隨著化療、影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，未侵犯骨骺的兒童膝關(guān)節(jié)周圍的骨肉瘤可以做到保留骨骺后的精確切除，既保留了關(guān)節(jié)功能，又保留了生長潛能，減少雙下肢不等長的發(fā)生。兒童骨肉瘤假體重建早期取得了良好的效果，但隨著骨肉瘤患者的生存率逐步提高，假體松動、斷裂，雙下肢不等長的發(fā)生率逐步升高，進(jìn)而導(dǎo)致翻修率增加[6]。腫瘤假體翻修比普通關(guān)節(jié)假體更困難，而且腫瘤假體翻修后的肢體功能及患者滿意度下降。

保留骨骺的骨缺損重建包括大段異體骨、骨搬移、膜誘導(dǎo)技術(shù)、自體骨滅活再植等。大段異體骨提供初始機械強度，但成骨活性較低，移植后骨愈合慢甚至不愈合[7]，而且很難有兒童匹配的大段同種異體骨。Tsuchiya等[8]報道了19例患者通過骨搬移、短縮牽開治療腫瘤切除后大段骨缺損。骨搬移術(shù)常見的并發(fā)癥有骨不連、下肢不等長、釘?shù)栏腥竞统山腔蔚龋渲凶畛Ｒ姷尼數(shù)栏腥景l(fā)生率為4%～13%，而骨不連發(fā)生率較低。Assal教授等[9]報道誘導(dǎo)膜技術(shù)已在各種原因所致的骨缺損病例中得到廣泛應(yīng)用。動物試驗表明這些膜具有豐富的毛細(xì)血管和高濃度的骨誘導(dǎo)生長因子[10-13]，但文獻(xiàn)報道感染、復(fù)發(fā)、不愈合或畸形愈合、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率為10%～49%，還有一些缺點如需二次手術(shù)，二次手術(shù)骨水泥取出較困難，可能造成骨缺損范圍進(jìn)一步加大，損傷誘導(dǎo)膜，臨床愈合后皮質(zhì)化緩慢等[14]。

自體骨滅活再植具有解剖匹配、操作簡單、成本相對較低、無需大型骨庫支持等優(yōu)點。

自體骨滅活方法包括高溫高壓滅活、巴氏滅活、外照射、無水乙醇滅活和液氮滅活[15]。2005年，Tsuchiya等[16]報告了液氮滅活自體骨重建骨缺損取得了良好效果。2015年以來，Li等[17]報道液氮滅活自體骨應(yīng)用于惡性骨腫瘤切除后骨缺損的修復(fù)，局部復(fù)發(fā)率為5%(1/21)，明顯低于無水酒精滅活再植的復(fù)發(fā)率(26.7%，51/191)。這一結(jié)果可能是因為酒精只會使外皮質(zhì)和內(nèi)皮質(zhì)表面腫瘤滅活，而深部腫瘤細(xì)胞一般要4 d才能完全死亡，固定時螺釘破壞失活骨骼的表面，滋養(yǎng)骨骼深部腫瘤細(xì)胞的血管再生導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。而在液氮滅活過程中，自體骨在液氮中置入15 min后，髓腔溫度穩(wěn)定降至-150 ℃以下，確保自體骨中所有腫瘤細(xì)胞的死亡[18]。目前結(jié)果表明，液氮滅活原發(fā)惡性骨腫瘤是安全的。本研究采用液氮滅活技術(shù)，末次隨訪5例均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

滅活骨愈合是在滅活骨和宿主骨之間的愈合。滅活過程會殺死骨骼中的所有細(xì)胞，因此滅活骨愈合需要很長時間，并且具有很高的骨不連風(fēng)險。這個過程類似于大段同種異體骨愈合的過程。一項研究報告了無水酒精滅活后再植骨不連發(fā)生率17.3%(33/191)[15]，而另一項研究報告164例接受大段同種異體骨移植的患者中有38例(23.8%)沒有達(dá)到愈合[19]。Li等[17]報道使用液氮滅活自體骨21例患者中94.4%達(dá)到愈合，Igarashi等[20]報告36例接受自體骨液氮滅活骨移植的患者中有6例(16.6%)沒有達(dá)到愈合。液氮滅活骨愈合率高于同種異體骨移植和酒精滅活[21]。Takata等[22]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，液氮冷凍滅活的自體骨比高壓滅活或巴氏滅活的骨活性保留得更好，可維持骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性。自體骨滅活再植還存在骨折風(fēng)險，滅活骨骨折原因是滅活骨的強度降低，與骨骼破壞的形式有關(guān)，通過溶骨性破壞的骨惡性腫瘤骨骼強度降低[23]。

Capanna等[24]報道了一種帶血管腓骨與大段同種異體骨結(jié)合起來應(yīng)用于腫瘤切除后長骨的節(jié)段性缺損。Noguchi和Ozaki等[25-26]描述了帶血管腓骨結(jié)合巴氏滅活自體骨在骨肉瘤中的應(yīng)用。這些組合技術(shù)因其獨特的性能而獲得良好的臨床療效，降低了并發(fā)癥。自體骨提供了解剖匹配和初始機械穩(wěn)定性，帶血管腓骨具有成骨潛能減少骨不連的風(fēng)險。當(dāng)腓骨端愈合后提升機械穩(wěn)定性，降低自體骨骨折風(fēng)險。Soucacos等[27]回顧了18例帶血管腓骨移植重建大段骨缺損，愈合率92%，平均愈合時間3個月。本研究中5例患者均采用自體骨液氮滅活結(jié)合帶血管腓骨移植的重建方式。2例股骨骨肉瘤患者取同側(cè)帶血管腓骨移植重建，2例脛骨骨肉瘤患者將同側(cè)腓骨截斷后推移至脛骨缺損處不用吻合血管，手術(shù)相對簡單，血供一般不受影響，但可能出現(xiàn)術(shù)后肢體不等長，并且術(shù)后骨折風(fēng)險增加。1例脛骨骨肉瘤患者取對側(cè)帶血管腓骨移植可保留患側(cè)腓骨的完整性可有支撐作用并維持肢體長度，但存在吻合血管閉塞影響腓骨血運的風(fēng)險。本研究中5例患者骨愈合平均時間(5.2±1.9)個月，未出現(xiàn)滅活骨骨折，患者早期達(dá)到骨愈合可以盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉。

保留骨骺可以保留肢體的生長潛能，降低患肢與健側(cè)肢體長度的差異，提升肢體功能。Manfrini等[28]隨訪6例保留骨骺的骨肉瘤患者，發(fā)現(xiàn)患肢相比健側(cè)平均縮短2.2 cm(0.5～3.3 cm)，對行走功能影響不大，無需特殊處理?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈伸功能可恢復(fù)至正常的95%，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究中末次隨訪4例患者膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，1例屈曲50°～60°?；贾闯霈F(xiàn)外翻畸形，2例雙下肢等長，2例短縮≤1 cm，1例短縮2 cm，對行走功能影響不大。MSTS評分平均為(24.2±2.5)分，患者對治療結(jié)果滿意。

Manfrini[28]等認(rèn)為固定骨骺的螺釘對骨骺生長的影響不大，并不會嚴(yán)重影響肢體的生長。Aponte等[29]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后再骨折多位于股骨遠(yuǎn)端干骺端，與內(nèi)固定未覆蓋的區(qū)域有關(guān)，建議用1塊長鋼板覆蓋整個同種異體移植物，以提供皮質(zhì)外支持，同時遠(yuǎn)端達(dá)到骨骺，可以降低骨折風(fēng)險。Muscolo等[30]認(rèn)為鋼板螺釘會給予滅活自體骨界面更多的壓力，并提供更好的穩(wěn)定性。Kreig等[31]認(rèn)為單純螺釘固定比鋼板或髓內(nèi)釘固定更易導(dǎo)致骨折。所以在干骺端腫瘤切除時，在干骺端-骨骺連接處建議用帶鎖髓內(nèi)釘或鋼板。術(shù)中我們均使用鋼板固定，股骨側(cè)腫瘤切除后殘留軟組織保留較多可完全覆蓋鋼板，一般用雙鋼板固定，同時雙鋼板固定穩(wěn)定性好，利于骨愈合。脛骨側(cè)腫瘤切除后殘留軟組織較少，考慮軟組織無法完全覆蓋雙鋼板，同時增加感染、切口不愈合等風(fēng)險，我們一般使用單鋼板固定，但穩(wěn)定性不如雙鋼板固定，這是后期需要改進(jìn)的方面。鋼板遠(yuǎn)端或近端螺釘置入骨骺內(nèi)，末次隨訪未見肢體出現(xiàn)外翻畸形。

據(jù)報道手術(shù)切口延遲愈合和感染發(fā)生率為5%～11%[20]。本組有1例脛骨腫瘤患者發(fā)生切口裂開感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。良好的軟組織修復(fù)可減少傷口并發(fā)癥，尤其是在脛骨側(cè)手術(shù)時我們常規(guī)應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋鋼板可降低感染發(fā)生率。

綜上所述，本研究近期隨訪結(jié)果顯示保留骨骺的自體骨液氮滅活復(fù)合帶血管腓骨移植并發(fā)癥發(fā)生率較低，骨折愈合率高，患肢短縮不明顯，不影響行走功能，術(shù)后功能恢復(fù)良好令人滿意，保留骨骺的自體骨液氮滅活復(fù)合帶血管腓骨移植是一種可靠的生物重建方法。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性。病例數(shù)量小，隨訪時間短，我們將繼續(xù)對目前的患者進(jìn)行隨訪，了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及患者肢體功能。