蘇云娟 王京京 韓曉濤 劉海燕 陳永福 楊 柳 吳其明*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病一科，北京 100015)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)影響了世界范圍內(nèi)的人群，并且?guī)砹司薮蟮纳鐣摀?dān)[1]。隨著胸痛中心建設(shè)及醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多的胸痛患者能夠得到及時有效的治療，冠心病患者人群也更趨于年輕化，青年冠心病患者人群也更加受到重視[2-3]。Framingham研究是美國醫(yī)學(xué)史上最重要的流行病學(xué)研究之一，掀開了全球心血管領(lǐng)域疾病防治歷史的新篇章，為冠心病的一級預(yù)防提供了大量的證據(jù)，及時診斷和識別危險因素，并及早干預(yù)，將有助于冠心病的防控[4]。然而，有研究者[5]認為，F(xiàn)ramingham研究低估了青年患者的未來10年心血管事件的風(fēng)險。因此，開展青年男性冠心病危險因素的研究，將有助于全面的評估青年男性的未來10年冠心病風(fēng)險[6-7]。本研究以已行冠狀動脈造影的青年患者人群為研究對象，分析冠狀動脈嚴重程度與Framingham風(fēng)險評分(Framingham risk score, FRS)之間的相關(guān)性，探討早發(fā)青年冠心病患者可能的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年7月至2019年8月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院心內(nèi)科因胸痛住院，并行冠狀動脈造影的201例青年患者[30≤年齡<45歲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)規(guī)定：年齡為 14～44歲]作為研究對象，其中冠狀動脈造影診斷為冠心病的139例患者作為病例組(冠心病組)，無冠狀動脈病變的62例患者作為對照組(非冠心病組)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：男性患者；30≤年齡<45歲；所有患者均于本院行冠狀動脈造影。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月使用過激素；3個月之內(nèi)接受過化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)；入院前口服降脂藥物 1個月以上等。

1.3 臨床資料收集

收集入選患者的基本臨床信息，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、冠心病早發(fā)家族史、高血壓病史、糖尿病史及實驗室指標(biāo)，包括血漿脂蛋白a[lipoprotein a，Lp(a)]、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、血清肌酐(creatinine，Cr)、高敏 C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。

1.4 冠狀動脈造影

依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，至少1支冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%的患者診斷為冠心病。冠狀動脈疾病的嚴重程度采用Gensini評分法進行評估，其方式是由兩名介入心臟病專業(yè)醫(yī)師閱讀冠狀動脈造影術(shù)影像結(jié)果并評估冠狀動脈病變狹窄程度，Gensini評分等于管腔的狹窄程度所對應(yīng)分數(shù)和狹窄位置所對應(yīng)分數(shù)的乘積。

1.5 Framingham 風(fēng)險評分

Framingham 風(fēng)險評分是10 年冠心病發(fā)病風(fēng)險評分，來自Framingham 心臟病研究,根據(jù)膽固醇濃度和非膽固醇因素預(yù)測30～74 歲成年人未來10年內(nèi)發(fā)生冠心病硬性事件的可能性。主要研究因素包括年齡、吸煙狀態(tài)、TC、HDL-C、收縮壓及降壓藥物。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較

冠心病組患者平均年齡低于非冠心病組，長期吸煙患者比例、合并高血壓、冠心病家族史比例均高于非冠心病組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者飲酒史、合并2型糖尿病患者比例、及入院血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組間生化指標(biāo)比較

冠心病組HDL-C濃度低于非冠心病組，non-HDL-C、ApoB/ApoA、TG、HCY及HbA1c濃度高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Cr、TC、LDL-C、Lpa兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料

2.3 冠心病組影像結(jié)果

冠心病組患者病變以前降支病變?yōu)橹髡?04例，累及回旋支(left circumflex coronary artery, LCX)者73例,累及右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)者71例，累及左主干(left main, LM)者5例，累及≥2支以上冠狀動脈(multivessel disease，MVD)者76例，罪犯血管主要為前降支(left anterior descending, LAD)(50.4%),其次分別是RCA(24.5%),LCX(19.4%),LM(2.2%),非阻塞性心肌梗死者4例(2.9%),1例患者急診冠狀動脈造影為三支冠狀動脈全部閉塞，超聲心動圖顯示以前壁運動減弱為主，RCA、LCX均為急性閉塞。

2.4 兩組患者Framingham風(fēng)險比較

兩組患者之間Framingham風(fēng)險評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。根據(jù)Framingham風(fēng)險評分分為低危險及中、高危險兩個風(fēng)險級別。兩組患者之間，不同風(fēng)險級別所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。Gensini積分與Framingham風(fēng)險評分分布無線性相關(guān)(P=0.759)。

表2 兩組Framingham風(fēng)險評分比較

表3 兩組Framingham風(fēng)險分級比較

2.5 冠心病危險因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓、早發(fā)冠心病家族史、HCY為青年冠心病的危險因素(P<0.05)。Framingham 風(fēng)險評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 冠心病危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 Framingham風(fēng)險評分預(yù)測價值

Framingham風(fēng)險評分的ROC曲線下面積為0.544(95%CI：0.458～0.629),無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.324)，表明Framingham風(fēng)險評分無預(yù)測價值(圖1)。

圖1 Framingham 風(fēng)險評分的ROC曲線下面積

3 討論

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ramingham風(fēng)險評分不能有效預(yù)測青年男性冠心病患者的危險程度，對于青年男性冠心病患者的危險評價需要重新評估。冠心病是威脅人類健康的全球性問題之一，造成了巨大的家庭和社會負擔(dān)，是目前慢性病管理的重點問題[8-9]。隨著胸痛中心的建設(shè)發(fā)展，越來越多的胸痛患者得到有效救治，因此，冠心病患者的年齡分布更趨真實化，使得更多青年冠心病患者進入醫(yī)生的關(guān)注清單[2-3]。由于30～45歲這一年齡段的男性患者血壓控制率低、吸煙率高、超重率高，工作及生活壓力大，生活方式不健康，對自己健康狀態(tài)關(guān)注不夠，而且早發(fā)冠心病是一種慢性進展性疾病，會反復(fù)發(fā)作，可進展為多支病變，增加救治難度和醫(yī)療支出，更嚴重的是，一部分青年冠心病患者首次就診就是以急性心肌梗死甚至心源性猝死起病，對青年冠心病患者個人及家庭、社會帶來非常大的影響[10]。

本研究顯示,兩組患者中冠心病組患者的高血壓比例更高，而且通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓也是獨立危險因素，這是與Framingham研究相一致的，也在不同的臨床研究中得以證實。Ge等[11]發(fā)現(xiàn)，在年輕冠心病患者中，經(jīng)過多變量分析顯示，在調(diào)整年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、過早冠心病家族史、高脂血癥、左心室射血分數(shù)和腦利鈉肽后，高血壓是MVD的獨立危險因素。本研究也證實，HDL-C值及冠心病早發(fā)家族史在兩組患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Christiansen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病患者的健康一級親屬中，冠狀動脈斑塊負擔(dān)高于有癥狀的患者。斑塊表現(xiàn)出與心肌缺血和不良冠狀動脈事件相關(guān)的特征。冠心病組吸煙患者比例高于非冠心病組，在多因素回歸中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而既往的研究[13-14]證實，吸煙是青年早發(fā)心肌梗死的獨立危險因素，這里可能是混雜偏倚所致，需要更多、更大樣本量的臨床研究去證實。

高同型半胱氨酸血癥被用作心血管疾病進展的預(yù)測危險因素[6]，同型半胱氨酸是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物。高同型半胱氨酸血癥損害器官和組織的血流并增加外周血管阻力的機制之一是內(nèi)皮和神經(jīng)一氧化氮合酶產(chǎn)生的一氧化氮受損，另外，HCY對內(nèi)皮細胞血管舒縮功能的影響參與了高血壓的發(fā)生發(fā)展，第三，高同型半胱氨酸血癥中反應(yīng)性物質(zhì)的增加與促炎細胞因子的表達增加[15-17]。高同型半胱氨酸血癥與代謝綜合征及小血管相關(guān)的卒中可能相關(guān)，動物實驗顯示，高同型半胱氨酸血癥可能通過作用于血管緊張素Ⅱ型1(AT1)受體來促進對血管的損傷[18]，Visram等[19]發(fā)現(xiàn)在酵母菌中，HCY可以調(diào)節(jié)酵母菌內(nèi)脂肪酸及脂質(zhì)代謝，Jud等[20]認為HCY是年齡相關(guān)的心血管病的獨立危險因素；Xie等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，在早發(fā)冠心病患者中，HCY高于老年冠心病患者，尤其是在男性患者中；Kaplan等[22]發(fā)現(xiàn)HCY可能會與LPa發(fā)揮協(xié)同作用，增加發(fā)生冠心病的可能，因此，在男性患者中，HCY對冠心病的影響已得到廣泛認可，但是在青年冠心病患者中，還需要更多的關(guān)注。

Ikram等[23]研究發(fā)現(xiàn)Framingham危險評分不能充分評估青年急性心肌梗死患者的冠心病風(fēng)險，本研究通過單中心分析比較139例青年冠心病患者與62例冠狀動脈完全正常的患者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ramingham風(fēng)險評分對于冠心病的預(yù)測價值僅為0.544。冠心病組患者的Framingham危險評分與Gensini評分之間無線性關(guān)系。因此，筆者推測，除了經(jīng)典的冠心病危險因素外，經(jīng)過多因素回歸分析顯示，HCY應(yīng)納入青年冠心病的危險因素考慮范疇。

本研究有一定的局限性，首先本研究為單中心研究，其次樣本量較少，且全部為男性患者，因此得出的結(jié)論可能只是Framingham危險評分對于青年男性患者未來10年冠心病風(fēng)險預(yù)測價值的補充和提示，未來需要更大樣本量的性別及年齡匹配的青年冠心病患者的研究證實。

因此，F(xiàn)ramingham風(fēng)險評分不足以準(zhǔn)確識別青年冠心病風(fēng)險，除了傳統(tǒng)的冠心病危險因素外，HCY是青年冠心病患者的獨立危險因素，未來需要更大樣本量的前瞻性研究去證實這一結(jié)論。