張慧博 楊曉旭 劉欣圓 顧 華 王雙坤 楊 旗*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020; 2.北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科，北京 100028)

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一種相對少見的腦卒中疾病，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，很容易漏診，延誤診斷還可能導(dǎo)致靜脈性腦實質(zhì)異常改變，但經(jīng)過及時的治療通常病變可逆且預(yù)后良好[1-2]。近年來，影像學(xué)檢查在CVT診斷中起到非常重要的作用[3-5]，根據(jù)歐洲國際卒中診療指南[6]磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)聯(lián)合磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography, MRV)是目前診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，既能顯示血栓，也能顯示間接腦實質(zhì)改變，盡管腦靜脈系統(tǒng)變異大，血栓信號可隨時間發(fā)生變化，給診斷增加了一定的困難和挑戰(zhàn)[7]，但由于MRI檢查具有分辨率高，無須造影劑等優(yōu)點，臨床仍廣泛應(yīng)用。因此，進一步了解MRI各序列對于CVT的診斷價值以及識別CVT相關(guān)繼發(fā)腦實質(zhì)改變的特點有助于對該病的臨床診治工作。本研究旨在通過分析繼發(fā)靜脈性腦實質(zhì)改變的空間分布特點以及其與治療的相關(guān)性，探討磁共振多對比加權(quán)序列(T1WI、T2WI、FLAIR、DWI以及TOF-MRV)在CVT中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2017年1月至2019年12月懷疑CVT的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有CVT相關(guān)癥狀、入院后進行常規(guī)MRI、MRV以及增強MRV或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料不完整、圖像質(zhì)量差影響判斷、接受過溶栓或取栓治療、存在占位等其他疾病。最終22名患者納入分析，非CVT患者為7名，男性∶女性=1∶6，平均年齡(47±10)歲。CVT患者為15名，男性∶女性=6∶9，患者平均年齡(37±13)歲，所有患者均被告知并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2019082)。

1.2 CVT診斷

由一名高年資醫(yī)生根據(jù)所有臨床資料以及影像檢查(以增強MRV或DSA為主)作出最終臨床診斷，評價靜脈節(jié)段如下：上矢狀竇、直竇、右側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇、左側(cè)橫竇、左側(cè)乙狀竇、皮質(zhì)淺靜脈。

1.3 檢查方法及參數(shù)

采用德國Siemens prisma 3.0T磁共振掃描儀，各序列參數(shù)如下：T1WI(TE/TR=2.3/134 ms，F(xiàn)OV=230×183)；T2WI(TE/TR=130/2 792 ms，F(xiàn)OV=230×230)；DWI(TE/TR=93/2 824 ms，F(xiàn)OV=230×230)；FLAIR(TE/TR=119/10 000 ms，F(xiàn)OV=230×230)；TOF-MRV(TE/TR=24/4.6 ms)。

1.4 圖像評價

1.4.1 MRI多對比加權(quán)序列血栓診斷評價標(biāo)準(zhǔn)

由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分別對T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、TOF-MRV序列進行雙盲評價。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]如下：(1)CVT：①T1WI上信號混雜；②T2WI和FLAIR上流空低信號消失；TOF-MRV上靜脈血流信號不連續(xù)或見充盈缺損；(2)非CVT：T1WI上信號均勻；T2WI和FLAIR上表現(xiàn)為流空低信號；TOF-MRV上靜脈血流信號連續(xù)且未見充盈缺損。

1.4.2 CVT繼發(fā)腦實質(zhì)改變特點[10]

病灶部位、大小(小病灶：<1/3腦葉；中病灶：1/3～1腦葉；大病灶：>1腦葉)、是否對稱；記錄腦實質(zhì)損傷類型：缺血性梗死(FLAIR上均勻高信號)、出血性梗死(出血信號<1 cm)和血腫(出血信號>1 cm)；測量病變側(cè)與正常側(cè)表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值；記錄隨訪CVT患者腦實質(zhì)恢復(fù)情況。

記錄CVT患者入院后的治療方式：血管內(nèi)介入治療、抗凝治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基線特征

血栓節(jié)段共56處(31.8%)，分布范圍包括：上矢狀竇(9處)、直竇(10處)、左側(cè)橫竇(7處)、左側(cè)乙狀竇(7處)、右側(cè)橫竇(12處)、右側(cè)乙狀竇(5處)、皮層淺靜脈(6處)。CVT患者多以頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，而非CVT患者主要以頭暈、耳鳴為臨床表現(xiàn)，詳見表1。

表1 入組患者基線特征

2.2 不同磁共振序列的診斷價值

在患者水平，TOF-MRV和FLAIR準(zhǔn)確檢出了所有CVT患者，敏感度為100%。其次為T2WI(86.7%)，T1WI(66.7%)和DWI(46.7%)的敏感性相對較低(表2)；節(jié)段水平上，TOF-MRV同樣具有最高的診斷準(zhǔn)確性(AUC=96.8%，95%CI：93.8%～99.9%)，不同磁共振序列診斷CVT的敏感度與特異度見表3。TOF-MRV準(zhǔn)確診斷了51個血栓節(jié)段，敏感度為91.1%；在常規(guī)MRI序列中，F(xiàn)LAIR具有明顯的診斷優(yōu)勢(AUC=94.8%，95%CI：91.3%～98.3%)，敏感度為78.6%，而T2WI(57.1%)、T1WI(32.1%)和DWI(19.6%)的診斷敏感性均略低。CVT患者磁共振影像不同序列上的表現(xiàn)見圖1。

圖1 男性患者，頭痛5 d，上矢狀竇急性期血栓形成

表2 不同患者MRI序列的診斷表現(xiàn)

表3 節(jié)段水平MRI序列的診斷表現(xiàn)

2.3 15名CVT患者繼發(fā)腦實質(zhì)改變特點

9名(60%)患者未出現(xiàn)腦實質(zhì)異常，6名(40%)患者出現(xiàn)腦實質(zhì)異常, 無異常組血栓負荷中位數(shù)為3.5，有腦實質(zhì)異常組血栓負荷中位數(shù)為5，兩組間患者的血栓負荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.864),兩組間是否累及皮質(zhì)靜脈差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.545)。共8處病灶，缺血性梗死4處(50%)，出血性梗死2處(25%)，血腫2處(25%)，分布位置為額葉2處，頂葉2處，顳葉2處，基底節(jié)1處，丘腦2處，5處腦實質(zhì)病灶分布部位與7處血栓累及節(jié)段的關(guān)系均無統(tǒng)計學(xué)意義。除丘腦的病灶呈對稱性且位于腦深部白質(zhì)，其余病灶均為非對稱性且位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下。3處為小病灶，4處為中病灶，1處為大病灶；6處為圓形，1處呈腦回樣，1處呈條樣。8處腦實質(zhì)病變側(cè)ADC值略低于對側(cè)正常腦實質(zhì)的ADC值，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(0.71±0.11)×10-3·mm-2·s-1vs(0.74±0.06)×10-3·mm-2·s-1,P=0.583]。隨訪病例中，兩名發(fā)生缺血性梗死的患者完全恢復(fù)，復(fù)查磁共振未見異常，一名發(fā)生出血性梗死的患者病灶處軟化灶形成，不同類型的腦實質(zhì)改變見圖2。

圖2 CVT繼發(fā)腦實質(zhì)改變的3種類型

2.4 CVT患者接受治療情況

在出現(xiàn)腦實質(zhì)異常的6名患者中，4名接受了血管內(nèi)治療，在未出現(xiàn)腦實質(zhì)異常的9名患者中，4名接受了血管內(nèi)治療，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.608)。

3 討論

本研究比較了不同磁共振序列對于診斷CVT的敏感度和特異度，發(fā)現(xiàn)TOF-MRV、T2WI、以及FLAIR 3個序列具有較高的診斷價值，在臨床判讀影像時應(yīng)作為重點關(guān)注序列，提高診斷的準(zhǔn)確性。同時CVT導(dǎo)致的繼發(fā)腦實質(zhì)改變也具有一定空間分布特點。

影像檢查在CVT的診斷中具有不可或缺的地位，盡管磁敏感加權(quán)成像[11]、磁共振黑血血栓成像[12]等新技術(shù)對顯示血栓本身具有一定優(yōu)勢，但由于掃描時間及可獲得性的限制，常規(guī)MRI及MRV仍廣泛應(yīng)用[13-14]。TOF-MRV是基于血液流入增強的一種“亮血”技術(shù)序列，因此，正常的靜脈在此序列上表現(xiàn)為連續(xù)的高亮信號,血栓形成時高信號中斷消失可見充盈缺損，本研究中TOF-MRV在56個血栓節(jié)段中準(zhǔn)確檢出了51個血栓節(jié)段，另外5處因慢性再通血管形成(2處)以及少量附壁血栓(3處)而漏診，在98個非血栓節(jié)段中有7處因存在蛛網(wǎng)膜顆粒(3處)以及發(fā)育不良(4處)而誤診，盡管有漏診、誤診，但TOF-MRV總體上仍具有較高的診斷準(zhǔn)確性為92.2%和敏感度為91%，這與Renard等[15]的研究結(jié)果(84%)接近。T1WI及T2WI上血栓信號隨時間變化，急性期T1WI為等信號、T2WI為低信號，亞急性期T1WI及T2WI均為高信號，慢性期T1WI及T2WI信號不一，多表現(xiàn)為等或低信號[16]，由于在T1WI序列上正常靜脈血流也表現(xiàn)為等信號或高信號，因此，敏感度較低；而T2WI及FLAIR序列上正常靜脈血流表現(xiàn)為流空低信號，血栓在黑色背景下更易顯示，因此，F(xiàn)LAIR以及T2WI序列具有較高的敏感度；DWI上只有新鮮血栓表現(xiàn)為高信號，既往研究[17]顯示DWI在診斷CVT具有較低的敏感性，與本研究結(jié)果一致。但可結(jié)合ADC判斷腦實質(zhì)改變特點。

另一方面，CVT導(dǎo)致的靜脈性腦實質(zhì)改變不同于動脈性卒中，具有一定特點，目前大部分影像研究[18-20]致力于檢測血栓本身，針對間接腦實質(zhì)改變較少報道。因此，本研究進而探討CVT繼發(fā)靜脈性腦實質(zhì)改變的特點。CVT繼發(fā)腦實質(zhì)異常的機制仍不明確，但主要與血管源性水腫和細胞毒性水腫有關(guān)[18]，血栓形成時，初期豐富的靜脈側(cè)枝可代償升高的顱內(nèi)壓；當(dāng)靜脈壓力進一步升高，腦灌注減低，血-腦脊液屏障破裂，致血管源性水腫，繼而出現(xiàn)細胞毒性水腫；當(dāng)小靜脈破裂，導(dǎo)致出血改變[19]。本研究中40%的CVT患者出現(xiàn)腦實質(zhì)異常，但與血栓負荷、是否累及皮質(zhì)靜脈均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與Bergui等[20]研究一致，但后者認為可能與皮質(zhì)靜脈受累有關(guān)，Zubkov等[21]分析56名CVT患者發(fā)現(xiàn)血栓負荷與出現(xiàn)腦實質(zhì)改變正相關(guān)。靜脈性梗死多為出血性，既往研究[10,21-22]顯示出血性腦實質(zhì)改變占30.8%～79.5%；Arnoux等[10]將其分為非出血性梗死、出血性梗死和顱內(nèi)血腫，Afifi等[22]進一步根據(jù)出血部位分為近皮質(zhì)出血、硬膜下出血以及蛛網(wǎng)膜下出血，但對不同出血類型的原因沒有進行分析。本研究采用前者的分類方式，50%為缺血性腦梗死，25%為出血性腦梗死，25%為血腫。此外，靜脈性梗死多跨動脈引流區(qū)，主要分布在皮質(zhì)及皮質(zhì)下，很少累及半卵圓中心和內(nèi)囊等深部白質(zhì)[10,22]，本研究中除丘腦病灶其余均分布于皮質(zhì)及皮質(zhì)下，且主要與腦靜脈引流區(qū)密切相關(guān)，上矢狀竇血栓易引起額頂葉異常，橫竇血栓容易導(dǎo)致顳葉腦實質(zhì)異常改變，皮質(zhì)靜脈血栓與頂葉異常更相關(guān)，與既往研究[23-25]一致；但本研究結(jié)果中腦實質(zhì)異常改變部位與血栓形成部位未見明顯相關(guān)，可能由于樣本量過少導(dǎo)致。DWI-ADC序列部分解釋了靜脈性梗死的機制，研究[19,26]顯示靜脈性梗死區(qū)域ADC值正?；蚵缘陀谡?，提示主要存在血管源性水腫。本研究中病變側(cè)與非病變側(cè)ADC值沒有明顯差異。CVT繼發(fā)腦實質(zhì)損傷神經(jīng)元壞死程度低于動脈性卒中，常伴側(cè)枝代償，病灶通?？赡?，本研究僅一例隨訪病例遺留有軟化灶。

目前認為抗凝是治療CVT的基石，血管內(nèi)治療用于抗凝無效、病情進展的患者[27-28]，本研究結(jié)果顯示存在腦實質(zhì)異常的CVT患者接受血管內(nèi)介入治療的比例高于腦實質(zhì)正常的患者，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這一趨勢可能提示繼發(fā)腦實質(zhì)異常的CVT患者建議進行血管內(nèi)治療。

本研究結(jié)果提示在臨床診療過程中，對于懷疑CVT的患者，應(yīng)重點關(guān)注TOF-MRV、T2WI以及FLAIR 3個序列圖像上腦靜脈內(nèi)信號特點，尋找血栓線索，同時對于存在腦實質(zhì)異常的患者來說，要考慮是否由腦靜脈血栓所致，提高警惕，避免漏診。基于本研究，MRI對不同時期血栓的診斷準(zhǔn)確性還需要進一步深入研究，同時腦靜脈性梗死的影像學(xué)特點是否與不同治療方案的選擇具有相關(guān)性也需要進一步擴大樣本量、納入多中心樣本進行驗證。