何 振 劉 娟 冀 明 李 鵬 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是結(jié)直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創(chuàng)治療手段[1]，常可達到治愈性切除的目的。目前對于累及肛門齒狀線的直腸病變的ESD治療報道較少，原因主要是由于ESD對內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高，且肛門齒狀線處存在血供豐富、腸腔狹窄等特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得該部位的ESD操作難度更大，出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高于高位直腸病變[2-3]。本研究通過回顧性分析30例累及肛門齒狀線直腸病變的患者采用ESD治療的效果，評價ESD在此類病變中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2021年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科行直腸ESD治療的累及齒狀線的直腸病變患者30例，其中男性15例，女性15例，平均年齡(62.80±12.74)歲。30例患者均符合ESD治療指征且無消化內(nèi)鏡下治療禁忌，均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查排除內(nèi)鏡治療禁忌，行腹盆腔電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振評估病變浸潤深度及是否有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于可疑深度浸潤病變予以完善超聲內(nèi)鏡進一步評估。術(shù)前均采用聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 ESD操作步驟

30例患者ESD操作時均采用靜脈麻醉。手術(shù)時首先確定病灶范圍，使用染色技術(shù)或者窄帶成像技術(shù)幫助確定病變范圍，對于病變邊界不清晰的病例應(yīng)用Dual 刀在病變外2～3 mm處標(biāo)記病變范圍，而后黏膜下注射玻璃酸鈉0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)亞甲藍混合液，抬舉征均陽性，使用Dual刀在病變或標(biāo)記點外切開黏膜層，根據(jù)病變大小完成環(huán)周或者部分切開，優(yōu)先切開肛側(cè)黏膜，暴露出黏膜下層，使用Dual刀沿黏膜下層剝離病變，剝離過程中以正位剝離為主，有時也需要翻轉(zhuǎn)位倒鏡剝離。因肛管血管豐富，術(shù)中及時預(yù)處理血管。剝離過程中根據(jù)病變的位置和重力作用的方向調(diào)整患者體位。術(shù)中應(yīng)用凝血鉗間斷電凝止血，術(shù)后再次應(yīng)用凝血鉗電凝處理創(chuàng)面。若術(shù)中切除病變較深出現(xiàn)固有肌層損傷或者微穿孔則予金屬夾封閉較深創(chuàng)面。對于出血風(fēng)險高的患者，退鏡時予凝血酶和磷酸鋁凝膠噴灑創(chuàng)面(圖1)。

1.2.3 標(biāo)本處理及送檢

術(shù)后標(biāo)本展平后固定于平板上，標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)，拍照后將標(biāo)本全部浸入甲醛固定液中送檢。本研究中病變大小采用病理報告中病變最大直徑值。整塊切除指內(nèi)鏡下整塊切除病變，完全切除指整塊切除的標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況，患者禁食水48～72 h，予以補液及抗感染治療，觀察無腹痛、便血、發(fā)熱等不適可逐漸進流食、半流食，術(shù)后2周內(nèi)少渣飲食，保持大便通暢。術(shù)后半年和1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，之后每年復(fù)查結(jié)腸鏡。隨訪期間評估患者的生活質(zhì)量、排便情況以評價術(shù)后并發(fā)癥。本研究隨訪時間為最后一次結(jié)腸鏡復(fù)查時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

本研究中側(cè)向發(fā)育性腫瘤(laterally spreading tumor，LST)18例，Is型11例，Isp型1例，病變最大直徑平均為(4.40±2.02)cm。術(shù)前18例患者行超聲內(nèi)鏡評估病變深度，其中15例為黏膜層病變，3例為可疑黏膜下病變，與固有肌層分界清楚，3例患者中有1例最終病理證實為黏膜下癌，其余2例為黏膜內(nèi)癌。

2.2 ESD手術(shù)特征

30例病變的平均操作時間為(89.83 ± 49.55)min。本研究中整塊切除率為93.0%(28/30), 完全切除率為90%(27/30)，術(shù)后病理結(jié)果顯示，腺瘤23例(其中低級別腺瘤7例，高級別腺瘤16例)，黏膜內(nèi)癌6例，黏膜下中分化腺癌1例(表1)。該例中分化腺癌病變整塊切除，但浸潤至黏膜下層深層(SM2)且水平切緣可見管狀腺瘤，追加手術(shù)治療后病理結(jié)果表明有腸系膜淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 并發(fā)癥情況

行ESD手術(shù)的30例患者中，3例出現(xiàn)術(shù)中穿孔，予金屬夾封閉治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)便血患者4例，均予結(jié)腸鏡下成功止血，其中2例患者血紅蛋白下降超過20 g/L。術(shù)后肛門疼痛的3例患者持續(xù)3 d左右均緩解。3例患者出現(xiàn)菌血癥表現(xiàn)(發(fā)熱>38.0 ℃，伴白細(xì)胞升高)，予以抗生素治療后緩解。30例患者平均隨訪時間為(3.33 ± 1.44)年，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、腸腔狹窄及排便困難等并發(fā)癥，詳見表1。

表1 ESD操作相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的逐漸成熟，ESD以其完整切除率高及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[4]已成為結(jié)直腸LST或較大病變的首選治療手段。但對于累及到齒狀線的直腸病變，因該部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致ESD操作難度大，相關(guān)研究也相對較少。本研究通過回顧性分析ESD對30例累及齒狀線的直腸病變的治療效果，以評估ESD治療累及齒狀線的直腸病變的安全性及有效性。

據(jù)文獻[2-3, 5-8]報道，ESD在累及齒狀線的直腸病變中的整塊切除率達85.7%～100%，R0切除率為53.3%～93.8%。本研究中整塊切除率及完全切除率分別為93%及90%，與文獻報道基本一致。國外研究[2,7]報道，ESD術(shù)后4～6個月及10個月左右復(fù)發(fā)率為4.5%及7.3%。李懿璇等[9]的研究顯示，在累及肛門齒狀線的直腸病變ESD切除后隨訪12～48 個月無復(fù)發(fā)，國內(nèi)另一項研究[10]則顯示平均隨訪時間30.2 個月后患者均無腫瘤復(fù)發(fā)。本研究中30例患者術(shù)后平均隨訪(3.33±1.44)年均無復(fù)發(fā)。由此表明ESD對累及齒狀線的直腸病變是有效的。

ESD治療累及齒狀線的直腸病變常見的并發(fā)癥包括出血、穿孔、肛門疼痛、菌血癥及腸腔狹窄等，其中出血及穿孔發(fā)生率分別為2.2%～20.8%及0%～4.4%[2-3,7-10]。結(jié)直腸ESD中遲發(fā)出血及穿孔的發(fā)生率分別為5.2%和4.8%[11]，出血風(fēng)險在累及直腸齒狀線病變的ESD治療中風(fēng)險更高，可能與該部位血供豐富相關(guān)，但出血多可經(jīng)保守或內(nèi)鏡再次干預(yù)治愈。肛門疼痛發(fā)生率為26.3%～33.3%[2-3,7-9]。

有研究[9]顯示，在8例患者病變肛側(cè)進行利多卡因注射后所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門疼痛，但仍需大樣本研究進一步明確。與結(jié)直腸其他部位ESD相似，腸腔狹窄多發(fā)生在環(huán)周病變切除術(shù)后，該類病變中腸腔狹窄發(fā)生率1.5%～12.5%[2-3,7,9-10]，但經(jīng)過內(nèi)鏡下擴張等治療后未出現(xiàn)排便功能異常。由此，ESD在累及齒狀線的直腸病變中是安全的。

對于累及齒狀線的直腸病變，相較于外科手術(shù)，內(nèi)鏡治療有非常大的優(yōu)勢，最大程度上保留了患者的肛門功能，對于患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響也最小。內(nèi)鏡治療結(jié)直腸病變的方式包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和ESD。與傳統(tǒng)EMR治療相比，ESD可實現(xiàn)較大病變的一次性整塊切除，避免分片切除，進而避免局部復(fù)發(fā)。本組病例均是累及齒狀線的低位直腸病變，病變直徑也相對較大，采用EMR的方式很難將病變完整切除。因此本組病例全部采用ESD的方式完成內(nèi)鏡治療。

總之，本研究結(jié)果表明，ESD治療累及齒狀線的直腸病變是安全有效的，能最大程度保留肛門功能，但由于該部位解剖結(jié)構(gòu)特殊、操作難度大，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生來進行內(nèi)鏡下治療。但本研究樣本量較小，對于遠(yuǎn)期治療效果，仍需大樣本、長時間隨訪以明確。