馬宗慧 張 倩 邢 潔 朱圣韜 李 鵬 張澍田 孫秀靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系 消化疾病癌前病變北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050)

2020年全球新發(fā)胃癌病例占新發(fā)癌癥病例的5.6%(109萬/1 929萬)，位列第五，因胃癌死亡病例占癌癥死亡病例的7.7%(77萬/996萬)，位列第四；在中國，胃癌的新發(fā)和死亡病例分別占10.5%及12.4%，均高于國際水平[1]。

胃癌的預(yù)后與其臨床分期密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌的5年生存率僅為20%～30%，明顯低于早期胃癌[2]。早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指病變局限于黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本一項(xiàng)非同期的長期隨訪研究[3]中，對71例內(nèi)鏡下診斷為早期胃癌但未接受或延遲接受(6個(gè)月以上)外科切除的患者進(jìn)行了隨訪，5年發(fā)展為進(jìn)展期胃癌的累積風(fēng)險(xiǎn)為63%。由此可見，“早診早治”是減輕我國胃癌負(fù)擔(dān)的有效手段。

20世紀(jì)90年代以來,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)已經(jīng)成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的早期胃癌的首選治療方式[4]。研究[5]表明，ESD在完整切除率方面并不亞于外科手術(shù)，且其具有微創(chuàng)、住院天數(shù)短、治療總費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是可行內(nèi)鏡下治療的早期胃癌患者的安全、經(jīng)濟(jì)的選擇。早期胃癌內(nèi)鏡下治療后，應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果評估切除的治愈性，保證患者的良好預(yù)后。本研究擬在探究早期胃癌內(nèi)鏡下治療后非治愈性切除的影響因素，為制訂規(guī)范化的治療和隨訪策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2020年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科住院診治且資料完整的早期胃癌患者。所有患者經(jīng)充分的術(shù)前評估后，經(jīng)由內(nèi)鏡下治療(EMR或ESD)切除病灶，且切除部分經(jīng)病理證實(shí)為早期胃癌。

1.2 資料收集

收集患者的性別、年齡、病變的部位、治療方式及術(shù)后病理結(jié)果等相關(guān)信息。

1.3 內(nèi)鏡下治療的治愈性切除評估

1)eCuraA：病灶整塊切除，水平切緣及垂直切緣均陰性，無淋巴管和血管侵犯，①若不合并潰瘍，則無論病灶大小，分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌；②若不合并潰瘍，直徑≤2 cm，未分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌；③若合并潰瘍，則直徑≤3 cm，分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌。

2)eCuraB：病灶整塊切除，水平切緣及垂直切緣均陰性，無淋巴管及血管侵犯，直徑≤3 cm，分化型癌為主的淺層黏膜下癌(距黏膜肌層<500 μm)。若內(nèi)鏡下治療的治愈性評估滿足eCuraA或eCuraB，則為治愈性切除。

3)eCuraC：若不滿足eCuraA和eCuraB標(biāo)準(zhǔn)，則為eCuraC，即為非治愈性切除[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)算早期胃癌內(nèi)鏡下治療的非治愈性切除率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征及其對非治愈性切除的影響

本研究共納入347例早期胃癌病變，其中符合非治愈性切除的病變共66例，非治愈性切除率為19.02%(66/347)，非治愈性切除病例均進(jìn)一步追加外科手術(shù)治療。性別、年齡、治療方式、病變巴黎分型、是否合并凹陷性病變及周圍黏膜病變(包括周圍黏膜的炎癥、萎縮及腸上皮化生)間非治愈性切除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在病變垂直分區(qū)、水平分區(qū)、直徑、浸潤深度、病理類型及是否合并潰瘍性病變間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 影響非治愈性切除的多因素分析

以是否非治愈性切除為因變量，將表1分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量行多因素Logistic分析，結(jié)果如表2，非治愈性切除的影響因素包括病變直徑≥20 mm(OR=3.248，95%CI：1.451～7.272，P=0.004)、病變浸潤至黏膜下層(OR=26.549，95%CI：10.087～69.875，P<0.001)及病理類型為未分化型早期胃癌(OR=18.021，95%CI：6.664～48.736，P<0.001)。

表1 研究對象的基本特征及其對非治愈性切除的影響

表2 影響非治愈性切除的多因素分析

3 討論

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療的5年總體生存率可達(dá)97.5%，與外科手術(shù)的5年總體生存率相當(dāng)，但內(nèi)鏡下治療后早期胃癌復(fù)發(fā)的5年累計(jì)發(fā)生率達(dá)4.8%，這一數(shù)字明顯高于接受外科手術(shù)者(0.3%)[6]，這可能與內(nèi)鏡下治療的非治愈性相關(guān)[7]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[8-11]表明，內(nèi)鏡下治療的非治愈性切除率為5.3%～26.6%，本研究得出的非治愈性切除率與其相仿。本研究主要集中研究病變本身因素對非治愈性切除率的影響，但應(yīng)引起注意的是，非治愈性切除率可能與地區(qū)、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)也有相關(guān)性。

本研究中有6處病變通過EMR切除，其余病變均通過ESD切除，其中EMR組非治愈性切除率為33.3%，ESD組非治愈性切除率僅為18.8%，但由于EMR組病例數(shù)較少，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shahidi等[12]認(rèn)為ESD而非EMR應(yīng)該成為早期胃癌的一線治療方式，因?yàn)镋SD可以達(dá)到更高的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率及更低的復(fù)發(fā)率[13]。而Banks等[14]認(rèn)為，對于直徑<10 mm的病灶，EMR可以達(dá)到與ESD相似的局部復(fù)發(fā)率和無病生存率。

劉曉等[15]認(rèn)為非治愈性切除大致可分為兩種情況，一為非完全切除，包括非整塊切除和(或)切緣陽性；二為淋巴管和(或)血管侵犯。本研究得出的非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致上述情況的發(fā)生。本研究中，病變直徑≥20 mm的非治愈性切除病變共46例，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，隨著病變直徑的增大，非完全切除的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高；Gotoda等[16]的研究表明，病變大小也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究中浸潤至黏膜下層的非治愈性切除病變有37例，當(dāng)病變浸潤至黏膜下層時(shí)，由于操作者經(jīng)驗(yàn)、患者體位及呼吸運(yùn)動(dòng)等客觀因素，或病變局部單個(gè)細(xì)胞、巢狀的黏膜下深層浸潤可能會(huì)導(dǎo)致非完全切除；病變浸潤黏膜下層會(huì)使淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險(xiǎn)從2.2%上升至17.9%[16]；Kim等[17]將非治愈性切除的情況歸為切緣陽性、黏膜下浸潤及脈管侵犯三種類型，補(bǔ)充了黏膜下浸潤這一類型，也印證了其作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素的正確性。本研究非治愈性切除的病變中，未分化型病變有25例，未分化型與分化型腫瘤在生物學(xué)行為上存在差異，例如印戒細(xì)胞癌存在沿上皮下延伸的特點(diǎn)[18]，Kim等[17]及Embaye等[19]對非治愈性切除的研究也肯定了未分化型早期胃癌的影響。

本研究采用回顧性研究方法，系統(tǒng)地分析了2014至2020年共347例早期胃癌病變，更大的樣本量使得本研究更具有可信性，為臨床診治和長期隨訪提供了參考。本研究也具有一定的局限性，首先采用回顧性分析易于產(chǎn)生回憶偏倚及選擇偏倚，影響結(jié)果的可靠性；其次，研究中納入的病例大多為北京市本地及周邊地區(qū)人群，人群的代表性稍差，需要多地區(qū)、多醫(yī)院更廣泛全面的進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究就早期胃癌行EMR/ESD術(shù)后的治愈性進(jìn)行了評估，得出非治愈性切除率為19.02%，同時(shí)得出非治愈性切除的危險(xiǎn)因素：病變直徑≥20 mm、病變浸潤至黏膜下層及病理類型為未分化型早期胃癌，提示臨床醫(yī)生對于存在上述危險(xiǎn)因素的病變，應(yīng)經(jīng)全面的術(shù)前評估制訂相應(yīng)的治療策略。