余永勝， 冉唯君， 劉 菲， 葉多超

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)中心， 四川省達(dá)州市635000)

偏癱是腦卒中最為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，其中下肢運(yùn)動(dòng)障礙多體現(xiàn)在平衡功能障礙及步行功能受制。臨床對(duì)此在藥物治療基礎(chǔ)上，通常輔以任務(wù)引導(dǎo)訓(xùn)練、功能性電刺激療法、肌電生物反饋訓(xùn)練等康復(fù)活動(dòng)促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能，療效確切[1-2]。推拿療養(yǎng)作為中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，在解除肌肉緊張、緩解痙攣等方面具有良好效果[3]。但現(xiàn)階段尚無(wú)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練的實(shí)證報(bào)告，因此本研究在推拿基礎(chǔ)上，聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋系統(tǒng)訓(xùn)練，以求強(qiáng)化下肢功能康復(fù)訓(xùn)練效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1月—2020年1月住院的腦卒中恢復(fù)期偏癱患者44例，隨機(jī)均分為推拿組(推拿治療)與聯(lián)合組(推拿聯(lián)合下肢智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練)，兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表1)，具可比性。本方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死、腦出血；②首次發(fā)病，病程<6個(gè)月；③患側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)肌張力≥2級(jí)；④年齡20～80歲；⑤神志清晰，生命體征穩(wěn)定，無(wú)其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦血管意外疾病，由顱腦外傷、周?chē)窠?jīng)麻痹等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的下肢偏癱；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性高血壓；③患側(cè)腿部表皮具有創(chuàng)傷、潰瘍、嚴(yán)重感染等；④?chē)?yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法正常交流及配合。

1.2 智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練

兩組患者除常規(guī)對(duì)癥治療和康復(fù)基礎(chǔ)治療外，均行中醫(yī)推拿療養(yǎng)[5]，每天1次40 min，6天/周，共治療8周。

聯(lián)合組患者同時(shí)聯(lián)合開(kāi)展下肢智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練(系統(tǒng)購(gòu)于以色列MediTouch公司，軟件為配套MediTutorTM)?；颊哂谟?xùn)練床上仰臥位，固定主軀干、骨盆、踝關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)。根據(jù)身體機(jī)能狀況、身高、年齡、健康狀況等設(shè)置參數(shù)，懸吊法適當(dāng)?shù)譁p體質(zhì)量，再設(shè)置與患者匹配度相對(duì)最佳的系統(tǒng)參數(shù)，而后開(kāi)展步行訓(xùn)練，站立角度視情況而定，左/右腿活動(dòng)范圍設(shè)置0～25°、步頻1～80步/min。若患者下肢處于軟癱期或肌無(wú)力狀態(tài)，主要開(kāi)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，旨在抑制肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。若肌力<3級(jí)，可開(kāi)展助動(dòng)運(yùn)動(dòng)，旨在強(qiáng)化肌力、改善下肢功能。若肌力≥3級(jí)，可開(kāi)展主動(dòng)或抗阻訓(xùn)練，旨在強(qiáng)化肌力、提高步行能力。一旦肌張力過(guò)高，訓(xùn)練系統(tǒng)可自主性停止運(yùn)動(dòng)并同步開(kāi)啟防痙攣功能，旨在改善肌張力，降低肌張力異常對(duì)步行能力的影響。訓(xùn)練于推拿結(jié)束后進(jìn)行，每天1次20 min，5天/周，共治療8周。

推拿與下肢智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練均由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的療養(yǎng)師開(kāi)展。

1.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估

下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]評(píng)定項(xiàng)目包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈，膝腱反射和跟腱反射等，單項(xiàng)評(píng)定0～2分，最高分34分，評(píng)分越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 平衡能力評(píng)估

Berg平衡能力評(píng)估量表(Berg balance scale，BBS)[7]評(píng)定項(xiàng)目包括站起、坐下、無(wú)支持站立等14項(xiàng)，單項(xiàng)評(píng)分0～4分，最高分56分，評(píng)分越高表明平衡能力越好。

1.5 功能性步行能力評(píng)估

功能性步行能力評(píng)定量表(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)[8]分值為0～5分。FAC≤2分表明患者仍需外力輔助步行(如人力攙扶、攙扶椅等)，F(xiàn)AC≥3分表明患者可自如獨(dú)立步行。

1.6 日常生活自主活動(dòng)能力評(píng)估

改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)評(píng)估患者日常生活自主活動(dòng)能力[9]，評(píng)估項(xiàng)目包括用餐、打扮、洗澡、更衣、大小便控制、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、步行(包括上下樓)等10余項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高表明患者日常生活自主活動(dòng)能力越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組FMA和BBS評(píng)分的比較

與治療前比較，兩組患者治療后FMA和BBS評(píng)分升高，且聯(lián)合組治療后明顯高于推拿組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者治療前、后FMA和BBS評(píng)分的比較(n=22) 單位：分

2.2 兩組FAC和MBI評(píng)分的比較

與治療前比較，兩組患者治療后FAC和MBI評(píng)分升高，且隨時(shí)間延長(zhǎng)評(píng)分增加(P<0.05)。聯(lián)合組治療8周FAC和MBI評(píng)分明顯高于推拿組(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者治療前、后FAC和MBI評(píng)分的比較(n=22) 單位：分

3 討 論

推拿主要以外力作用于皮膚、關(guān)節(jié)、肌腱等敏感感受器而通過(guò)直接刺激(或)間接性神經(jīng)反射以及體液循環(huán)產(chǎn)生功能性影響。研究表明，推拿通過(guò)緩解肢體痙攣、促進(jìn)肌力恢復(fù)等促進(jìn)雙下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有效改善日常生活自主活動(dòng)能力[10]，但同時(shí)康復(fù)治療缺陷在于耗費(fèi)周期較長(zhǎng)。對(duì)此有學(xué)者提出，實(shí)施推拿療養(yǎng)的同時(shí)有必要聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練，以縮短康復(fù)周期且增強(qiáng)訓(xùn)練效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，推拿基本以被動(dòng)性手法作用于偏癱肢，缺乏患者主觀能動(dòng)性，難以調(diào)動(dòng)偏癱患者積極性，需另行特定活動(dòng)作引導(dǎo)而強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果。智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練的活動(dòng)理念是任務(wù)引導(dǎo)[12]，聯(lián)合視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多種形式與患者開(kāi)展互動(dòng)式訓(xùn)練，核心導(dǎo)向是重建中樞系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制，該康復(fù)目標(biāo)亦與推拿療法主張的促進(jìn)肌力恢復(fù)相一致。因此，本研究同步開(kāi)展該訓(xùn)練，旨在針對(duì)性彌補(bǔ)推拿療養(yǎng)的局限性。

采用智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練步行能力，活動(dòng)方式可理解為對(duì)正常步行動(dòng)作的“二次”學(xué)習(xí)，更新了傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式中將肌力、負(fù)重、平衡等訓(xùn)練拆解展開(kāi)的固化思維，向患者直接、高效輸入正確的下肢運(yùn)動(dòng)模式，從而縮短康復(fù)進(jìn)程。FMA量表主要反映患者異常運(yùn)動(dòng)模式的變化狀態(tài)，偏癱患者恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)功能相比于早期有一定改善，然而該階段由于痙攣反應(yīng)會(huì)呈現(xiàn)異常步態(tài)模式。推拿療法通過(guò)刺激機(jī)體感受，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式改善腦的可塑性，但被動(dòng)化療養(yǎng)模式在對(duì)患者輸入正常運(yùn)動(dòng)感覺(jué)方面仍存在局限，導(dǎo)致功能恢復(fù)效率不高且效果不穩(wěn)定[13]。根據(jù)脊髓中樞模式的激動(dòng)源理論，在推拿訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用智能反饋系統(tǒng)持續(xù)開(kāi)展對(duì)稱(chēng)性訓(xùn)練，可活化步行中樞，協(xié)調(diào)雙下肢交替運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)步行能力改善。同時(shí)根據(jù)運(yùn)動(dòng)控制理論，如何有效控制運(yùn)動(dòng)，主要取決于合理的定向誘導(dǎo)行為，步行功能作為有效的誘導(dǎo)方式，加強(qiáng)步行訓(xùn)練即可實(shí)現(xiàn)加快下肢整體運(yùn)動(dòng)功能的改善。

本研究將下肢智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練與推拿治療相聯(lián)合，首先以趨近于正?；顒?dòng)模式的功能性活動(dòng)為基礎(chǔ)，通過(guò)逐步誘導(dǎo)患者主動(dòng)參與并循環(huán)強(qiáng)化，加快大腦側(cè)支循環(huán)建立，促使偏癱側(cè)病灶周?chē)M織重塑及健側(cè)腦細(xì)胞代償，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技能初步形成；其次通過(guò)逐步站立，不斷提升脊柱、骨盆及下肢的應(yīng)力負(fù)荷，強(qiáng)化下肢負(fù)重能力，改善膝、髖、踝等承重關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×凹埩Γ晦D(zhuǎn)變站立傾斜角度，有利于消除或大幅度改善體位性低血壓；以懸吊法降低體質(zhì)量對(duì)患側(cè)的過(guò)度擠壓，防止誘發(fā)關(guān)節(jié)肌肉損傷，構(gòu)建可供下肢跟隨步態(tài)分析正常參數(shù)開(kāi)展步行訓(xùn)練的環(huán)境，進(jìn)而漸進(jìn)性提高步行功能。治療后聯(lián)合組與推拿組FMA、FAC評(píng)分較治療前均顯著提高，且聯(lián)合組優(yōu)于推拿組(P<0.05)；聯(lián)合組BBS平衡能力評(píng)分顯著優(yōu)于推拿組(P<0.05)。智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練系統(tǒng)根據(jù)人體正常發(fā)育規(guī)律，引導(dǎo)患者“再學(xué)習(xí)”正常運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作模式及技巧，為其輸入正常運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，指引患者逐步掌握姿勢(shì)控制及平衡維持能力，通過(guò)訓(xùn)練機(jī)體本源的翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)等及誘導(dǎo)其產(chǎn)生其他本能性的保護(hù)性反應(yīng)，從而增強(qiáng)平衡能力。同時(shí)推斷可能與該系統(tǒng)能夠?qū)ζc側(cè)足底壓力負(fù)荷實(shí)現(xiàn)平均分配，進(jìn)而提升站立平衡穩(wěn)定性有一定相關(guān)性[14]。本研究表明，兩組患者治療后MBI評(píng)分較治療前均顯著提高，同時(shí)聯(lián)合組不同時(shí)點(diǎn)的分值評(píng)估均高于推拿組(P<0.05)，表明兩種方法聯(lián)合運(yùn)用有利于彌補(bǔ)單一康復(fù)訓(xùn)練的不足，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果。

綜上所述，在推拿治療基礎(chǔ)上開(kāi)展下肢智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期偏癱患者步行能力與平衡能力，以及下肢整體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力均具有顯著積極作用，臨床具有推廣應(yīng)用價(jià)值。