舒銀珍， 全 暉， 曾志榮

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院檢驗科，四川省成都市 610081)

隨人們生活水平提高，人口老齡化加劇，中國冠心病(coronary heart disease,CHD)發(fā)病率呈上升趨勢[1]。早期診斷和治療對疾病預(yù)后有重要意義。目前，冠狀動脈造影仍是國內(nèi)外專家學(xué)者公認(rèn)診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在有創(chuàng)性檢查、可重復(fù)性差等弊端[2]。血清學(xué)標(biāo)志物檢測簡單、便捷，更易被患者接受，臨床應(yīng)用廣泛。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是CHD、卒中等心腦血管疾病的獨立危險因素[3]。炎癥因子動態(tài)平衡與動脈粥樣硬化(atherosclerosis,As)斑塊形成及穩(wěn)定性密切相關(guān)，高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是反映炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)[4]。動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積是As斑塊形成的重要起始過程，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)是降脂的主要目標(biāo)[5]。對此，本研究觀察血清Hcy、hs-CRP、LDLC水平與CHD發(fā)展的相關(guān)性，分析上述血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測對CHD的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年10月—2018年10月90例CHD患者臨床資料。根據(jù)CHD患者病情將其分為穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)組42例、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)組29例及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)組19例。將同期30例行冠狀動脈造影檢查排除CHD的非心腦血管疾病患者納入對照組。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用內(nèi)科學(xué)》[6]中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴心肌缺血引起的胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難等典型癥狀，還可伴有出汗、惡心、嘔吐等癥狀，并結(jié)合冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲等輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠狀動脈堵塞的證據(jù)，即可確診；②年齡<75歲者；③患者及家屬知情同意；④首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全、感染性疾病、免疫性疾病、代謝性疾病者；②近期服用過可能影響血清Hcy、hs-CRP、LDLC水平的藥物者；③臨床資料不全者。

1.3 Hcy、hs-CRP及LDLC檢測

采集受試者清晨空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心分離血清；采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平，采用膠乳免疫比濁法檢測血清hs-CRP水平，采用直接法-表面活性劑清除法檢測血清LDLC水平；所有試劑盒均來自北京九強生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；采用二元Logistic回歸分析驗證指標(biāo)與疾病的相關(guān)性，應(yīng)用受試者工作曲線(ROC曲線)檢測診斷價值；P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較

各組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 各組基線資料比較

2.2 兩組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比較

CHD組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平均高于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比較

2.3 CHD各亞組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比較

UAP、AMI組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平均高于SAP組，AMI組高于UAP組(P<0.05；表3)。

表3 CHD各亞組血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比較

2.4 二元Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平與受試者是否患CHD密切相關(guān)(P<0.05；表4)。將Hcy、hs-CRP和LDLC重新擬合建立回歸分析模型：Logit(P)=-46.480+1.117×Hcy+2.130×hs-CRP+5.030×LDLC。

表4 Hcy、hs-CRP和LDLC回歸分析

2.5 Hcy、hs-CRP和LDLC及3者聯(lián)合診斷CHD

Hcy ROC曲線AUC為0.832(P<0.05)，臨界值為13.93 μmol/L，靈敏度、特異度分別為0.667、0.900。hs-CRP ROC曲線AUC為0.895(P<0.05)，臨界值為9.50 mg/L，靈敏度、特異度分別為0.867、0.800。LDLC ROC曲線AUC為0.747(P<0.05)，臨界值為2.95 mmol/L，靈敏度、特異度分別為0.767、0.667。3者聯(lián)合預(yù)測AUC為0.971，靈敏度、特異度分別為0.878、1.000，優(yōu)于各自單獨預(yù)測(P<0.05；圖1)。

圖1 Hcy、hs-CRP和LDLC及3者聯(lián)合診斷CHD的ROC曲線

2.6 心肌酶譜對CHD的診斷價值

以肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CKMB)>10 U/L，肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)>0.2 μg/L，肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ,cTnⅠ)>1.5 μg/L作為診斷CHD的臨界值行一致性檢驗，發(fā)現(xiàn)3種心肌酶譜診斷CHD的靈敏度分別為0.889、0.867、0.878，特異度分別為0.667、0.633、0.600，與上述Hcy、hs-CRP和LDLC診斷價值相近；3種心肌酶譜聯(lián)合診斷CHD的靈敏度、特異度分別為0.889、0.833，略低于Hcy、hs-CRP和LDLC聯(lián)合診斷價值。

3 討 論

CHD是冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或功能性改變，造成冠狀動脈腔狹窄或阻塞，以及形成血栓直接造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌細胞缺血缺氧甚至引發(fā)心肌梗死的一種心臟病[7]。CHD由冠狀動脈粥樣硬化所致，病因尚未完全闡明。相關(guān)研究認(rèn)為，冠狀動脈內(nèi)膜及部分中膜血供由管腔直接供給，血中營養(yǎng)物質(zhì)及氧直接透入內(nèi)膜和中膜，脂質(zhì)亦易于透入；同時，冠狀動脈與主動脈交角接近直角，受血流沖擊較大，內(nèi)膜易受損傷；故冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化[8]。

As始于內(nèi)皮損傷。Hcy是半胱氨酸、蛋氨酸等含硫氨基酸代謝的重要中間產(chǎn)物，是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，本身不參與蛋白質(zhì)合成[9]。血清Hcy水平升高可促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細胞(vascularendothelialcell,VEC)損傷。同時，Hcy水平升高時，活性氧產(chǎn)生增多，循環(huán)中和細胞膜上的脂蛋白發(fā)生過氧化，LDLC被Hcy修飾為Hcy-LDLC，易與清道夫受體結(jié)合，導(dǎo)致VEC內(nèi)膽固醇聚集及泡沫細胞形成，更易被巨噬細胞吞噬，從而引起VEC損傷[10]。此外，血清Hcy水平升高將對體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基化反應(yīng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致VECS腺苷半胱氨酸生成增加，抑制VEC增殖，誘導(dǎo)VEC凋亡[11]。不僅如此，血清Hcy水平升高還可促進血小板黏附、聚集，誘發(fā)和促進血栓形成。本研究中，CHD組血清Hcy水平高于對照組，且UAP、AMI組高于SAP組，AMI組高于UAP組，顯示CHD患者血清Hcy水平顯著升高，且隨病情進展呈上升趨勢。

As的形成是內(nèi)膜對損傷作出的炎性纖維增生反應(yīng)的結(jié)果。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)與補體C1q結(jié)合激活補體途徑，經(jīng)補體膜攻擊位于As前期病變上的復(fù)合物，參與As斑塊形成[12]。同時，CRP可刺激巨噬細胞合成腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等促炎因子，并可誘導(dǎo)VEC中細胞間黏附分子、血管細胞黏附分子的表達，介導(dǎo)巨噬細胞對LDL的攝取，引起VEC損傷[13]。hs-CRP是一種半衰期較長性質(zhì)穩(wěn)定的急性時相反應(yīng)蛋白，是心血管疾病強有力的預(yù)測因子和危險因子[14]。本研究中，CHD組血清hs-CRP水平高于對照組，且SAP組低于UAP、AMI組，UAP組低于AMI組，顯示CHD患者血清hs-CRP水平升高，且隨病情進展逐漸升高，表明hs-CRP與CHD發(fā)生、進展密切相關(guān)。

血脂異常是As的重要病理生理基礎(chǔ)?！爸|(zhì)浸潤學(xué)說”認(rèn)為血液高水平的LDL、極低密度脂蛋白等通過VEC的LDL受體、細胞間隙、VEC直接吞飲、通透性增加的受損VEC等途徑侵入動脈壁，引起平滑肌增生，形成泡沫細胞，導(dǎo)致As形成[15]。本研究中，CHD組血清LDLC水平高于對照組，且SAP組低于UAP、AMI組，UAP組低于AMI組，顯示CHD患者血清LDLC水平顯著升高，且隨病情進展逐漸升高。同時，本研究經(jīng)ROC曲線分析Hcy、hs-CRP和LDLC及3者聯(lián)合診斷CHD的價值，顯示3者聯(lián)合診斷AUC、敏感性、特異性高于各自單獨診斷，具備更好的診斷價值。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平與CHD發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，聯(lián)合檢測對CHD診斷有一定價值。