吳仕元， 徐繁榮， 肖錦艷， 陶 婷， 吳 鵬,2

(1.岳陽市婦幼保健院，湖南省岳陽市 414000；2.衡陽市婦幼保健院，湖南省衡陽市 421001)

妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension in pregnansy，CHIP)是慢性高血壓患者妊娠時全身血管病變影響子宮胎盤血管重鑄，子宮-胎盤血流灌注不良，導致胎盤缺血缺氧，釋放多種細胞因子，血壓進一步升高導致一系列圍產期母嬰并發(fā)癥[1]。CHIP容易并發(fā)子癇前期(preeclampsia，PE)，導致母嬰不良結局[2]。阿司匹林、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)為臨床上常用的抗炎、抗免疫、改善血流動力學及抑制血栓形成的藥物。本文探討降壓治療聯(lián)合阿司匹林、LMWH對妊娠合并慢性高血壓孕婦母嬰結局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年11月1日—2020年11月31日在本院行產前保健且在本院住院分娩的63例CHIP孕婦的臨床資料。將27例孕期僅使用降壓治療者為對照組，36例降壓治療并于孕11～12周開始使用阿司匹林和低分子肝素者為聯(lián)合組。兩組孕婦基本情況見表1。CHIP的診斷標準按照“妊娠高血壓疾病診治指南(2015)修訂版”[3]，子癇前期(pre-eclampsia,PE)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes,GDM)、胎盤早剝、產后出血、早產、小于胎齡兒等均參照婦產科學第9版教材診斷標準[1]。本研究通過岳陽市婦幼保健院倫理委員會審批。

表1 兩組孕婦基本情況比較

1.2 病例選擇標準

入選標準：①CHIP孕婦；②妊娠12周前超聲診斷為正常宮內單胎妊娠；③正規(guī)產檢，臨床資料完整。排除標準：①多胎妊娠及胎兒異常、前置胎盤終止妊娠者；②嚴重肝、腎功能異常者；③其他原因如孕婦拒絕使用阿司匹林和LMWH或使用禁忌者，其他醫(yī)院轉診孕婦及本院醫(yī)生以前認識不足未給予阿司匹林和LMWH干預者。

1.3 治療方法

所有孕婦均進行孕期健康教育(告知孕期體質量管理與規(guī)范產前檢查的重要性，孕期胎動計數及血壓監(jiān)測方法，使用降壓藥與阿司匹林及LMWH注意事項等)。產檢中重點監(jiān)測阿司匹林、LMWH相關不良反應及凝血功能等。

對照組孕婦血壓超過150/100 mmHg時，僅給予硝苯地平或拉貝洛爾口服降壓治療，使血壓控制在140/90 mmHg以下。聯(lián)合組孕婦超過150/100 mmHg時，常規(guī)給予硝苯地平或拉貝洛爾口服降壓治療，使血壓控制在140/90 mmHg以下，同時于孕11～12周給予阿司匹林75～150 mg，直至孕34～36周停用或終止妊娠前1周停用，LMWH 100 U/(kg·24 h)皮下注射，直至終止妊娠前12 h停用。阿司匹林晚飯后1～2 h口服，根據體質指數(body mass index，BMI)給予不同劑量，BMI<24(kg/m2)孕婦每24 h給予阿司匹林75 mg，BMI≥24(kg/m2)每24 h給予阿司匹林100～150 mg。

1.4 觀察兩組孕婦血壓控制及妊娠結局情況

觀察兩組血壓控制、剖宮產率及并發(fā)PE、GDM、GDM+PE、產后出血、胎盤早剝等情況。

1.5 觀察新生兒結局情況

觀察兩組分娩孕周、新生兒體質量、早產、小于胎齡兒及胎死宮內發(fā)生情況等。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組血壓控制情況及妊娠結局比較

聯(lián)合組血壓控制不佳、剖宮產率、并發(fā)PE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組血壓控制情況及妊娠結局比較 單位：例(%)

2.2 兩組新生兒結局的比較

聯(lián)合組分娩孕周及新生兒出生體質量顯著高于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組早產、小于胎齡兒發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05；表3)。對照組2例胎死宮內，均為血壓控制不佳合并胎盤功能不全、胎兒宮內發(fā)育受限所致(表3)。

表3 兩組新生兒結局的比較

3 討 論

CHIP為PE的主要危險因素[2]。PE孕婦血小板血栓素A2(thrombinxone A2，TXA2)顯著升高，而前列環(huán)素2(epoprostenol 2，PGI2)急劇下降，TXA2、PGI2失衡，導致血管內皮損傷、血小板聚集和微血栓形成、血管收縮?？扇苄匝軆绕どL因子1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，SFlt-1)與胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)結合，使其活性下降，阻止胎盤血管的生成，導致胎盤形成不良，胎盤缺血缺氧，激活炎癥免疫與凝血反應引發(fā)PE[4-6]。

阿司匹林可抑制血小板環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)活性，減少TXA2合成，調節(jié)TXA2和PGI2之間的平衡，同時抑制胎盤滋養(yǎng)細胞SFlt-1的表達，提高PLGF促血管生成的活性[7]。LMWH能與凝血酶結合，選擇性抑制Xa和IIa的活性，抑制血栓形成，改善胎盤血液循環(huán)。LMWH通過抑制自然殺傷細胞的功能，抑制補體激活，調節(jié)母胎界面細胞因子網絡向TH2型漂移，抑制血栓形成及免疫炎癥反應，同時促進滋養(yǎng)層細胞增殖、侵襲、分化。研究發(fā)現，妊娠12周左右預防性使用低劑量阿司匹林(或)聯(lián)合LMWH可降低慢性高血壓孕婦PE的發(fā)生率[8-11]。本文結果也證實，在常規(guī)降壓治療基礎上預防性使用阿司匹林及LMWH可明顯降低CHIP孕婦并發(fā)PE的發(fā)生率。

研究表明，CHIP孕婦并發(fā)PE的風險較正常孕婦高5～6倍，當CHIP發(fā)展到PE時，胎盤功能不全，胎兒宮內缺血缺氧，顯著增加SGA、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息甚至胎死宮內的風險[4]。本文聯(lián)合組新生兒早產、小于胎齡兒及剖宮產率均低于對照組，新生兒平均出生體質量高于對照組，提示在常規(guī)降壓治療基礎上預防性使用阿司匹林及LMWH可改善CHIP孕婦新生兒結局。