王國輝， 牛波波， 牛會忠

(河北省兒童醫(yī)院普外一科，河北省石家莊市050031)

先天性巨結腸是一種先天性神經系統(tǒng)發(fā)育障礙，也是一種結腸上神經節(jié)細胞發(fā)育缺陷的疾病，在臨床上主要表現(xiàn)為腹脹、便秘、嚴重結腸炎、嚴重感染和敗血癥，治療手段包括保守治療、腸造口術和根治性手術，臨床以手術切除病變腸段為主。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，低齡兒往往不能耐受。隨著腹腔鏡技術的成熟，先天性巨結腸手術也逐漸向腹腔鏡輔助手術方向演變，在腹腔鏡輔助下行Soave術因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸應用于臨床，但對術后患兒便控功能及腸道菌群的隨訪研究少見報道[1]，本文對此進行了隨訪研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019年4月—2020年5月住院的先天性巨結腸患兒96例，根據(jù)便利抽樣法均分為對照組和觀察組。對照組男27例，女21例，年齡6個月～12歲，平均(8.17±0.67)歲；分型短段型9例，長段型15例，普通型24例。觀察組男28例，女20例，年齡6個月～11歲，平均(8.42±0.64)歲；分型短段型10例，長段型16例，普通型22例。兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理會批準。

納入標準：①年齡6個月～12歲；②符合先天性巨結腸診斷標準[2]；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[3]Ⅰ～Ⅱ級者；④患兒或監(jiān)護人知情同意。排除標準：①病例資料不完整；②正在參加其他臨床試驗；③合并其他先天性疾病或嚴重精神病；④合并心、肝、腎等重要臟器疾??；⑤早產兒；⑥壞死性小腸結腸炎。

1.2 腹腔鏡輔助下改良Soave根治術

對照組行傳統(tǒng)開腹手術[4]。觀察組行腹腔鏡輔助下改良Soave根治術，操作如下。患兒建立人工氣腹，拔出氣腹針置入Trocar為光源孔，置入腹腔鏡；于臍環(huán)左、右兩側取操作孔，分別置入超聲刀和操作鉗。鏡下確定病變部位及范圍，分離切斷系膜，病變的結腸和近端直腸系膜游離到盆底，肛門撐開器擴張肛門，于齒狀線上5～10 mm處行環(huán)形切開直腸20～30 mm切斷直腸肌鞘，將病變的結腸游離并拖出，切除擴張段結腸后，縫合固定近端腸管漿肌層與直腸黏膜下組織，間斷縫合近端腸管全層與直腸黏膜切緣，縫合完畢后留置肛管。接著重新建立氣腹，檢查結腸無扭曲、血運正常、內臟無損傷，關閉系膜裂孔，解除氣腹，縫合術畢。比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、腸管切除長度、禁食時間、腸蠕動恢復時間和住院時間。

1.3 腸道微生態(tài)檢測

比較兩組腸道菌群數(shù)量和腸道微生物定植抗力(B/E)。所有受試者在術前、術后排便通暢后，留取新鮮糞便3～5 g，無菌容器盛裝送檢。在-80 ℃冰箱中取出實驗菌株，Trizol法提取總mRNA，并經焦碳酸二乙酯處理過的蒸餾水溶解，使用紫外分光光度計對mRNA純度進行檢測，取1 μL總mRNA，行qRT-PCR反應，反應體系為20 μL。使用轉錄后的cDNA進行PCR擴增，PCR擴增體系按照說明書進行配置，PCR以U6作為內參物。PCR反應條件：95 ℃預變性2 min，然后變性95 ℃ 15 s 、退火65 ℃ 30 s循環(huán)40次。根據(jù)熒光數(shù)據(jù)，由軟件iCycler Optical System Interface Software分析ct值，制備標準曲線，以溶解曲線計算雙歧桿菌屬、乳桿菌屬、大腸桿菌、糞腸球菌的數(shù)量和腸道微生物定植抗力(B/E)值[5]。

1.4 便控功能評估和并發(fā)癥觀察

比較兩組便控功能，術后6個月末參考臨床排便功能評分標準[6]進行評估，內容包括便意、失禁、污便等，采用0～4分計分法，累計計分5～6分為優(yōu)，3～4分為良，≤2分為差。比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、肛周皮炎、感染、小腸結腸炎等。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較

觀察組手術時間、術中失血量、禁食時間、腸蠕動恢復時間、住院時間等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者手術相關指標的比較(n=48)

2.2 兩組腸道菌群和B/E的比較

與術前比較，術后兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌、B/E均升高，大腸桿菌降低(P<0.05)；觀察組術后雙歧桿菌、糞腸球菌、B/E均高于對照組術后(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者糞便中腸道菌群和B/E的比較(n=48)

2.3 兩組便控功能的比較

觀察組便控功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者便控功能的比較(n=48) 單位：例(%)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n=48) 單位：例(%)

3 討 論

先天性巨結腸是由于結腸缺乏神經節(jié)細胞導致腸管持續(xù)痙攣，糞便瘀滯于近端結腸，導致近端結腸肥厚、擴張。先天性巨結腸可引起營養(yǎng)不良，影響患兒發(fā)育，重癥者可導致腸炎，危及生命。該疾病具有一定的家族發(fā)病傾向，發(fā)病機理是遠端腸管神經節(jié)細胞缺如，或功能異常，使腸管處于痙攣狹窄狀態(tài)，腸管通而不暢，近端腸管代償性增大，腸壁增厚。針對該病的治療有很多種方法，其中手術切除腸段病變部位最有效，但傳統(tǒng)開腹手術因創(chuàng)傷大，術中失血量多，增加了并發(fā)癥發(fā)生風險，延長術后恢復時間。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，腹腔鏡技術被廣泛應用于輔助多科室多疾病的治療，該術式具有創(chuàng)傷小，出血少，術后并發(fā)癥少，恢復快，可清晰觀察到腹腔內的情況，準確定位病變位置及程度，實時觀察腹腔有無出血等優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)手術的弊端，使先天性巨結腸根治術往最新方向發(fā)展[7]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、禁食時間、腸蠕動恢復時間、住院時間較對照組明顯縮短，術中失血量明顯減少，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，分析其原因為腹腔鏡輔助下改良Soave根治術切口小，并通過腹腔鏡獲得了更清晰的視野，減少了術中失血量，從而縮短術后恢復時間，與既往研究結論一致[8]。

評價巨結腸治療效果最主要的指標是患兒術后排便情況，這一點直接影響患兒術后生活質量水平、營養(yǎng)及生長發(fā)育，目前臨床上類似報道均顯示其患兒術后便控功能良好[9]。本研究術后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，觀察組便控優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，分析其原因為腹腔鏡輔助下改良Soave根治術鏡下視野好，便于發(fā)現(xiàn)隱匿的病變部位，提高了疾病根治概率[10]；另外在腹腔鏡輔助下切除了部分直腸肌鞘，降低了術后便秘發(fā)生率；此外術中可游離腸管，保證了腸管末端血運良好，直腸周圍括約肌群得以保留，保證了直腸新的儲便功能，因此腹腔鏡輔助下改良Soave根治術后更符合生理排便形態(tài)[11]。

正常機體的腸道內存在腸道菌群，即種類與數(shù)量眾多的微生物群落，當腸道菌群與宿主機體形成一個共生的穩(wěn)定系統(tǒng)，可保護宿主腸道上皮，抑制炎性反應，對宿主機體的免疫穩(wěn)定、生長發(fā)育具有十分重要的作用[12]。當腸道菌群失調時，微生物群落的種類與數(shù)目的平衡被打破，導致微生物屏障受損，增加了細菌感染風險[13]。文獻[14]報道，先天性巨結腸患兒存在腸道菌群失調現(xiàn)象，腸道菌群參與了先天性巨結腸的發(fā)展。本研究中觀察組術后雙歧桿菌、糞腸球菌、B/E值均高于對照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下改良Soave術可明顯增加腸道中正常微生物數(shù)量，恢復腸道菌群平衡。其可能的機制為改良Soave術可改變腸道菌群和物理化學環(huán)境，進而影響宿主胃腸道生理活動[15]。

綜上所述，先天性巨結腸患兒接受腹腔鏡輔助下改良Soave根治術治療，可有效改善腸道菌群水平，術后便控功能良好，且術后并發(fā)癥少，值得推薦。