張 慧， 覃文辦， 江金玲， 農(nóng)艷華， 黃美琪

(崇左市人民醫(yī)院 1.產(chǎn)科，2.腫瘤科，廣西省崇左市 532200)

中國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高發(fā)區(qū)，HBV通過多種方式傳播，其中母嬰垂直傳播為HBV感染的重要途徑之一[1]。孕婦產(chǎn)前通過抗病毒治療，可達(dá)到降低母體血清病毒載量、促進(jìn)HBeAg轉(zhuǎn)陰、抑制HBV復(fù)制等目的，從可減輕HBV病毒對患者機(jī)體的損害，有效控制母體病情，從而繼續(xù)完成妊娠[2]。最近研究發(fā)現(xiàn)，HBV基因突變可導(dǎo)致患者對抗病毒治療藥物敏感性下降[3]。本文根據(jù)病毒基因序列進(jìn)行分類治療，探索孕婦產(chǎn)前抗病毒治療最佳方案，以期指導(dǎo)全區(qū)孕婦產(chǎn)前抗病毒治療，觀察HBV母嬰的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月本院收治的98例慢性乙型肝炎孕婦為研究對象，將48例產(chǎn)前自愿接受治療的孕婦作為治療組，50例產(chǎn)前拒絕接受治療的孕婦作為對照組。治療組孕婦年齡22～37歲，平均(27.11±4.35)歲，平均病程(1.44±0.40)年；對照組孕婦年齡23～36歲，平均(27.25±4.17)歲，平均病程(1.39±0.37)年，兩組孕婦年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。根據(jù)是否發(fā)生HBV基本核心啟動(dòng)子(BCP)區(qū)1 762/1 764雙位點(diǎn)突變，將治療組孕婦分為突變株治療組20例，野毒株治療組28例，對照組分為突變株對照組24例，野毒株對照組26例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]中慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者血清HBsAg、HBeAg雙陽性，肝功能正常，HBV DNA≥1×106拷貝/mL；③孕期未使用抗病毒藥物、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及皮質(zhì)激素類藥物；④孕26周前B超檢查提示胎兒發(fā)育正常；⑤無腦、心、肝、腎等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染如HAV、HCV、HDV、HEV或HIV、梅毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等；②肝功能異常；③合并肝病(急慢性肝炎及肝癌等)、糖尿病、高血壓、腎病、營養(yǎng)不良和其他嚴(yán)重疾病史者；④嗜酒及吸毒者；⑤孕早期曾應(yīng)用“黃體酮”等保胎治療者；⑥超聲提示胎兒畸形；⑦妊娠期出現(xiàn)不適合繼續(xù)妊娠等產(chǎn)科情況、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；⑧所生新生兒為低出生體質(zhì)量或有窒息情況的孕婦。

1.3 HBV基因突變檢測

檢測HBV BCP區(qū)1 762/1 764雙位點(diǎn)突變。用QIAspin prep試劑盒從血清標(biāo)本提取HBV DNA，用巢式PCR擴(kuò)增HBV PreC基因和基本核心啟動(dòng)子基因。擴(kuò)增引物B935(nt1 240-1 260，5′-GCGCTGCAGAAGGTTTGTGGCTCCTCTG-3′)和MDC1(nt2 304-2 324，5′-TTGATAAGATAGGGG CATTTG-3′)，95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性30 s，50 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，30個(gè)循環(huán)后72 ℃延伸5 min，4 ℃待取。擴(kuò)增引物CPRF1(nt1 678-1 695，5′-CAATGTCAACG ACCGACC-3′)和CPRR1(nt1 928-1 948，5′-GAGTA ACTCCACAGTAGCTCC-3′)，94 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性30 s，54 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，30個(gè)循環(huán)后72 ℃延伸5 min，4 ℃待取。陽性產(chǎn)物采用直接測序法測序。

1.4 給藥方案

突變株治療組、野毒株治療組分別于孕期第26周、孕期第32周(給藥時(shí)間參照文獻(xiàn)[5])開始口服替諾福韋(國藥準(zhǔn)字H20173246，安徽貝克生物制藥有限公司)300 mg，每天1次，兩組分娩后均停藥；突變株對照組、野毒株對照組均不用藥。各組孕婦嬰兒出生即刻肌肉注射HBIG 100 IU/次，在出生即刻、1月齡和6月齡時(shí)分別肌肉注射乙肝疫苗10 μg。

1.5 孕婦血清HBV-DNA載量檢測

在服藥前、服藥后第6周、分娩前和產(chǎn)后6個(gè)月，分別采集孕婦靜脈血5 mL檢測血清HBV-DNA。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法(儀器用美國ABI PRISM 7500序列檢測系統(tǒng))測定HBV-DNA載量，引物和TaqMan探針雙重標(biāo)記參照文獻(xiàn)[6]。

1.6 各組孕婦不良反應(yīng)觀察

觀察各治療組孕婦的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況(虛弱、頭痛、腹痛、惡心、胃腸氣脹、腹瀉和消化不良等)。

1.7 新生兒HBsAg、HBV DNA定性檢測及嬰兒發(fā)育情況觀察

分別于新生兒出生時(shí)、出生7個(gè)月及出生12個(gè)月時(shí)，抽取嬰兒靜脈血3 mL，進(jìn)行HBsAg及HBV DNA定性檢測。觀察嬰兒發(fā)育情況(身高、體質(zhì)量、頭圍、Apgar評分)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組孕婦治療前后HBV-DNA載量的比較

用藥前，突變株治療組與突變株對照組、野毒株治療組與野毒株對照組間HBV-DNA拷貝數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥后6周、分娩前以及產(chǎn)后6個(gè)月，突變株治療組、野毒株治療組HBV-DNA載量分別低于突變株對照組、野毒株對照組(P<0.05；表1)。

表1 各組孕婦治療前后HBV-DNA載量的比較 單位：lg copies/mL

2.2 各組孕婦不良反應(yīng)發(fā)生情況

突變株治療組、野毒株治療組中分別有2例、3例孕婦治療過程中發(fā)生輕度頭痛，各有2例孕婦發(fā)生輕度腹瀉，未采取治療措施均自行緩解。4組孕婦均未發(fā)生流產(chǎn)、子癇、先兆流產(chǎn)、胎膜早破等情況。

2.3 各組新生兒HBsAg、HBV-DNA陽性率的比較

新生兒出生時(shí)、出生后7月齡及12月齡，突變株治療組、野毒株治療組HBV-DNA陽性率、HBsAg陽性率均分別低于突變株對照組、野毒株對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 各組新生兒HBV-DNA、HBsAg陽性率的比較 單位：例(%)

2.4 各組新生兒發(fā)育情況

突變株治療組與突變株對照組、野毒株治療組與野毒株對照組間新生兒身高、體質(zhì)量、頭圍、Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 各組新生兒發(fā)育情況的比較

3 討 論

HBV復(fù)制率較高，且其聚合酶缺乏糾錯(cuò)能力，所以基因突變率的發(fā)生率較高，最常見的突變?yōu)榍癈區(qū)終止突變、核心基因啟動(dòng)子雙突變和前S突變[7]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV基本核心啟動(dòng)子區(qū)1 762/1 764雙位點(diǎn)突變可導(dǎo)致患者對抗病毒藥物的敏感性下降、并與母嬰傳播免疫失敗相關(guān)[8]。因此，對于野毒株與突變株孕婦，相同的抗病毒治療方案可能導(dǎo)致部分對藥物不夠敏感者分娩時(shí)病毒載量可能很高，存在母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[9]。本文根據(jù)是否發(fā)生1 762/1 764雙位點(diǎn)突變進(jìn)行分類治療，突變株組先給藥，確保突變株感染者分娩時(shí)病毒載量降到安全水平；用藥后6周、分娩前以及產(chǎn)后6個(gè)月，突變株治療組、野毒株治療組HBV-DNA載量分別低于突變株對照組、野毒株對照組(P<0.05)，且治療組全部孕婦均未發(fā)生流產(chǎn)、子癇、先兆流產(chǎn)、胎膜早破等情況，部分孕婦發(fā)生輕度頭痛、輕度腹瀉等癥狀，未采取治療措施均自行緩解，提示對于突變株、野毒株分別于26周、32周給藥，在有效降低病毒載量的同時(shí)具有一定安全性。

母嬰傳播是導(dǎo)致HBV慢性感染的主要原因之一，全球約1/3的HBV感染源自于母嬰垂直傳播，新生兒期感染HBV后90%以上表現(xiàn)為慢性感染[10-11]，且可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭等，對新生兒的預(yù)后發(fā)展造成嚴(yán)重的影響[12]。HBV母嬰傳播可分為產(chǎn)時(shí)傳播、產(chǎn)后傳播和宮內(nèi)傳播，前兩種傳播可在新生兒出生后接種乙型肝炎疫苗以及接受乙肝免疫球蛋白治療后得到有效的緩解，而宮內(nèi)傳播是母嬰阻斷的難點(diǎn)。預(yù)防高病毒載量、HBsAg和HBeAg雙陽孕婦母嬰傳播是完全阻斷母嬰傳播的關(guān)鍵，但目前產(chǎn)前抗病毒治療、疫苗和丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用仍未能完全阻斷[13-14]。研究表明，宮內(nèi)傳播的成功率與孕婦產(chǎn)前的HBV DNA水平呈正相關(guān)，當(dāng)母體HBV DNA在108IU/mL以上時(shí)的宮內(nèi)感染成功率為43%[15-16]。因此，對于HBV DNA高載量、肝功能正常的孕婦，產(chǎn)前服用抗病毒藥物，降低孕婦分娩前HBV DNA水平，能夠有效降低HBV宮內(nèi)傳播發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，新生兒出生時(shí)、7月齡及12月齡時(shí)突變株治療組、野毒株治療組HBV-DNA陽性率、HBsAg陽性率均分別低于突變株對照組、野毒株對照組，提示產(chǎn)前抗病毒治療能夠在一定程度上阻斷母嬰傳播，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能受樣本量較少影響。本文突變株治療組與突變株對照組、野毒株治療組與野毒株對照組新生兒身高、體質(zhì)量、頭圍、Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對于突變株與野毒株采取的不同治療時(shí)間點(diǎn)，縮短了野毒株感染者藥物暴露時(shí)間以減少藥物對孕婦和胎兒的不良反應(yīng)，是安全可行的。

綜上所述，突變株、野毒株孕婦分別于孕期第26周、第32周進(jìn)行抗病毒治療，可有效降低HBV-DNA病毒載量、提高乙肝母嬰的治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。