任曉妹, 魏 芹, 邵 華, 李滎娟, 施 偉, 白 蕾

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 1.老年科,2.心血管內(nèi)科,3.藥劑科,江蘇省南京市210009)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS)在臨床上屬于心血管危急重癥，此類患者常合并糖代謝紊亂。與血糖平穩(wěn)的糖尿病人群比較，血糖變異的糖尿病人群大血管損害更為嚴(yán)重，且發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。血糖變異可以通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能、激活氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種重要途徑參與糖尿病大血管病變的發(fā)生及發(fā)展[2]。臨床上，老年人群易罹患2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)和ACS，目前相關(guān)的研究報(bào)道較多，然而，關(guān)于血糖變異對(duì)T2DM和ACS患者(尤其是年齡超過65歲患者)發(fā)生MACE的影響報(bào)道較少。本研究旨在分析血糖變異對(duì)老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的影響以及可能的機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2019年1月—2021年6月住院的老年ACS患者109例，按是否合并T2DM分為T2DM組與非T2DM組。T2DM組56例，男39例，女17例，年齡(78.3±11.1)歲(68～89歲)，糖尿病患病年限(17.4±4.1)年，體質(zhì)指數(shù)(26.7±6.4)kg/m2,吸煙史31例(55.36%)，高血壓病史31例(55.36%)。非T2DM組53例，男34例，女19例，年齡(79.4±12.3)歲(66～90歲)，體質(zhì)指數(shù)(25.9±7.1)kg/m2,吸煙史29例(54.75%)，高血壓病史29例(54.72%)。根據(jù)2000年ACC/AHA ACS診斷[3]標(biāo)準(zhǔn)確診ACS。T2DM診斷符合2010年中國(guó)T2DM防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲狀態(tài)或嚴(yán)重腦血管疾病患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。除糖尿病患病年限外，其他一般資料兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 血糖變異的檢測(cè)

兩組患者入院后佩戴輔理善瞬感描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(雅培公司)檢測(cè)血糖，系統(tǒng)包括傳感器、掃描儀及數(shù)據(jù)分析軟件3個(gè)部分。傳感器被植入上臂的后部。血糖波動(dòng)參數(shù)包括最大血糖波動(dòng)幅度(maximum blood glucose fluctuation,LAGE)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、日內(nèi)血糖平均絕對(duì)差(intra-day blood glucose fluctuation range,MODD)、餐后血糖波動(dòng)幅度(postprandial glucose excursion,PPGE)。

1.3 記錄主要不良心血管事件

記錄住院期間主要不良心血管事件(MACE)。MACE主要包括反復(fù)發(fā)作心絞痛、非致死性再發(fā)心肌梗死、罪犯血管再次血運(yùn)重建、心功能惡化和心源性死亡。109例ACS患者按有無MACE分為MACE組59例，無MACE組50例。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影和Gensini評(píng)分

兩組患者均行冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)觀察血管病變情況，包括病變血管支數(shù)、病變程度，并行冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分。Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕度病變<20分；中度病變20～40分；重度病變40～100分。

1.5 內(nèi)皮型一氧化氮合酶等其他指標(biāo)的檢測(cè)

患者于空腹10 h后次日清晨肘靜脈采血，ELISA法檢測(cè)患者血清中內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量，操作方法按照南京建成生物研究所試劑盒說明書進(jìn)行。高效液相色譜法測(cè)定患者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組FBG、HbA1c、eNOS及動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)比較

與非T2DM組比較，T2DM組MODD、PPGE、LAGE、MAGE、FBG、HbA1c均顯著增高，而eNOS顯著降低(P<0.01；表1)。

表1 兩組ACS患者FBG、HbA1c、eNOS及動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和Gensini評(píng)分的比較

T2DM組患者冠狀動(dòng)脈病變表現(xiàn)為多支病變，以重度為主；非T2DM組表現(xiàn)為單支和雙支病變，以輕中度為主。與非T2DM組比較，T2DM組單雙支病變和輕中度病變較少，多支病變以及重度病變較多，Gensini評(píng)分明顯增高(P<0.01；表2)。

表2 兩組ACS患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和Gensini評(píng)分的比較

2.3 不同MACE患者動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)、eNOS和Gensini評(píng)分的比較

與無MACE組比較，MACE組Gensini評(píng)分、LAGE、MAGE、MODD、PPGE升高，血漿eNOS水平降低(P<0.01;表3)。

表3 不同MACE患者動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)、eNOS和Gensini評(píng)分的比較

2.4 發(fā)生MACE的相關(guān)因素分析

利用單因素分析得出有差異的自變量，包括Gensini評(píng)分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE(均P<0.01)，以住院治療期間是否發(fā)生MACE為因變量(賦值MACE=1，無MACE=0)，以Gensini評(píng)分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE為自變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分、eNOS、MAGE和LAGE是影響老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 影響老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

2.5 LAGE和MAGE對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

與MAGE、eNOS和Gensini評(píng)分比較，LAGE對(duì)老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積最大。LAGE約登指數(shù)0.43，靈敏度63.10%，特異度75.10%；MAGE約登指數(shù)0.54，靈敏度60.00%，特異度78.5%。LAGE和MAGE對(duì)老年T2DM合并ACS患者M(jìn)ACE有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05；表5)。

表5 LAGE和MAGE對(duì)老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

糖尿病是冠心病的等危癥，一項(xiàng)針對(duì)全球急性冠狀動(dòng)脈事件的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，伴發(fā)T2DM的ACS患者常伴有更多并發(fā)癥[4-5]。臨床多認(rèn)為，空腹血糖及糖化血紅蛋白水平是2型糖尿病并ACS的危險(xiǎn)因素。血糖的異常變化不僅可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，更會(huì)導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生和進(jìn)展，從而影響患者預(yù)后[6-8]。本研究利用冠狀動(dòng)脈造影觀察了109例ACS患者的心血管病變特點(diǎn)，2型糖尿病伴發(fā)ACS組患者心血管病變以多支病變?yōu)橹?，且病變程度重，閉塞病變多，Gensini評(píng)分明顯高于非糖尿病組。而非糖尿病組患者血管病變多為輕中度，以單支和雙支病變?yōu)槌Ｒ姟２⑶野l(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并ACS組患者FBG、HbA1c明顯增高，住院期間發(fā)生MACE概率明顯升高。說明糖尿病患者血糖控制與大血管病變的關(guān)系密切，進(jìn)一步證實(shí)糖尿病是冠心病的等危癥。

機(jī)制研究證實(shí)，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖變化可能是誘導(dǎo)血管內(nèi)皮凋亡、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、加劇動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的重要原因[9-11]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞功能受到損傷時(shí)，eNOS活性和NO水平下降，血小板更容易聚集和黏附，增加了活性物質(zhì)的合成與釋放，進(jìn)一步使得血管收縮和血管內(nèi)血栓形成。目前業(yè)內(nèi)一致認(rèn)為，MAGE是評(píng)估血糖波動(dòng)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠反映患者日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度，LAGE反映患者日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度，PPGE和MODD則分別反映餐后和日間血糖波動(dòng)幅度。本研究分析結(jié)果也證實(shí)，T2DM合并ACS組患者eNOS明顯低于非糖尿病組，并且該組患者的MAGE、LAGE、SDBG和MODD值均明顯高于非糖尿病組。這些結(jié)果表明，血糖變化異常是T2DM合并ACS的危險(xiǎn)因素，其原因可能與血清e(cuò)NOS水平降低有關(guān)。

本研究分析了患者入院后發(fā)生MACE與血糖變異之間的關(guān)系，結(jié)果表明，MACE組患者LAGE、MAGE和PPGE比無MACE組明顯更高，說明在2型糖尿病伴發(fā)ACS患者中，血糖變異在MACE發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中具有重要作用。Gensini評(píng)分、LAGE、MAGE和eNOS是T2DM合并ACS患者住院治療期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，Gensini評(píng)分可能與本研究小樣本量有關(guān)，擴(kuò)大樣本量后預(yù)計(jì)會(huì)得到差異更有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

綜上所述，LAGE、MAGE、血清e(cuò)NOS水平能夠無創(chuàng)性地評(píng)估血糖變異對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞影響的變化過程，評(píng)估其功能異常的嚴(yán)重程度；尤其對(duì)于T2DM伴發(fā)ACS患者，LAGE、MAGE、血清e(cuò)NOS水平既可作為T2DM伴發(fā)ACS患者內(nèi)皮細(xì)胞功能的指標(biāo)，同時(shí)也作為判斷T2DM伴發(fā)ACS患者預(yù)后分析的指標(biāo)。降低血糖變異性，保持血糖穩(wěn)定，可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減緩T2DM合并ACS患者主要不良心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。