張華山， 孫媛媛， 張靜

(聊城市第二人民醫(yī)院 1.麻醉科，2.檢驗科，3.產(chǎn)科，山東省聊城市 252601)

疼痛是影響妊娠和分娩結(jié)局的重要因素，尤其在宮縮劇烈的第二產(chǎn)程(宮口全開至娩出胎兒)，劇烈疼痛不僅會加重產(chǎn)婦的緊張與恐懼心理，還會使第二產(chǎn)程明顯延長，導(dǎo)致子宮胎盤血流減少，胎兒心輸出量下降，出現(xiàn)缺血缺氧，最終造成胎內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[1]。硬膜外麻醉是目前臨床分娩局部麻醉的首選方案，在改善局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛不徹底、第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果等方面優(yōu)勢明顯。但硬膜外麻醉存在影響產(chǎn)婦宮縮、延長第二產(chǎn)程等弊端[2]。超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯提供可視化技術(shù)優(yōu)勢，通過準(zhǔn)確穿刺路徑，有效阻滯陰部神經(jīng)，松弛產(chǎn)婦盆底肌，增加陰道彈性，促進(jìn)產(chǎn)婦順利分娩[3]。本文通過比較硬膜外麻醉及聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯，探究不同麻醉方式對自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年7月在本院婦產(chǎn)科住院分娩80例自然分娩的產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)不同麻醉方式將其分為聯(lián)合組及對照組，每組40例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05；表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒足月；②孕婦均要求自然分娩；③孕婦及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、心肺肝腎功能異常；②嚴(yán)重精神類疾??；③合并胎位異常、巨大兒、胎盤早剝等；④孕婦體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)>40 kg/m2；⑤凝血功能障礙；⑥有會陰炎癥、瘢痕、盆腔手術(shù)史或其他可能影響自然分娩的情況；⑦對本實驗麻醉藥物過敏。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2 麻醉方法

對照組采用硬膜外麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)臥位，于L2～L4間隙予以硬膜穿刺，在硬膜外留管4 cm。輔助患者轉(zhuǎn)為仰臥位，給予1%利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：C20H020)4 mL，完成注射后5 min再給予7 mL鎮(zhèn)痛混合液[含1 g/L鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：180918CA)+0.5 mg/L舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：81A09051)]，并持續(xù)給藥至第三產(chǎn)程結(jié)束。分娩過程中可根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛情況酌情增加藥量，最大量不超過20 mL/h。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上予以超聲[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，型號：LOGIQ V2]引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯。硬膜外麻醉方式與對照組相同，待產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時啟動陰部雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，稍屈髖屈膝，保證操作面向上；常規(guī)皮膚消毒后，取2～5 MHz低頻線陣探頭套上無菌套，將探頭長軸置于髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)1/2處，并將探頭平行于該連線向其尾骨方位移動。超聲可見坐骨棘水平上骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶強回聲，清晰可見坐骨棘內(nèi)側(cè)的陰部神經(jīng)。以探頭縱軸內(nèi)側(cè)外2 cm為穿刺點，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，產(chǎn)生明顯落空感時停止進(jìn)針并回抽，回抽無血為進(jìn)針成功。緩慢注射0.375%羅哌卡因10 mL，同時經(jīng)超聲觀察局部麻醉藥在骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及陰部神經(jīng)動脈的擴散情況，完成后更換體位進(jìn)行另一側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。第二產(chǎn)程結(jié)束后繼續(xù)硬膜外麻醉直至第三產(chǎn)程結(jié)束。

1.3 產(chǎn)婦產(chǎn)程時間觀察及疼痛評分評定

觀察并記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間。采用視覺模擬評分(visual analogue pain scores ，VAS)[4]評定產(chǎn)婦宮口擴張兩指、第二產(chǎn)程阻滯10 min后、胎頭著冠時及會陰縫合時的疼痛評分。VAS≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛。

1.4 產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)后情況觀察

觀察并記錄兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切會陰撕裂程度(Ⅰ度撕裂：會陰皮膚及引導(dǎo)入口黏膜損傷；Ⅱ度撕裂：會陰筋膜及肌層損傷；Ⅲ度撕裂：撕裂部位擴至肛外括約肌，直腸黏膜完整；Ⅳ度撕裂：陰道、肛門、直腸貫穿傷害，直腸腸腔外漏)、產(chǎn)后泌乳時間、產(chǎn)后初次肛門排氣時間，以及新生兒體質(zhì)量、1和5 min阿氏(Apgar)評分[5](從皮膚顏色、心率、足底彈性、肌張力及呼吸5個方面評價，每個項目0～2分，總計10分；8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)、血氧飽和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)及呼吸頻率(human respiration rate，HR)。

1.5 產(chǎn)后不良反應(yīng)

詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng)，如血壓異常、頭暈、惡心嘔吐、皮疹等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間及VAS評分比較

聯(lián)合組第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程時間短于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組第二產(chǎn)程阻滯10 min后、胎頭著冠時及會陰縫合時的VAS評分均低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間及VAS評分比較(n=40)

2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)后情況比較

聯(lián)合組產(chǎn)后初次排氣及泌乳時間均早于對照組(P<0.05;表3)。兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分、HR、體質(zhì)量及出生5 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組出生后1 min SpO2高于對照組(P<0.05；表4)。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后情況比較

表4 兩組新生兒情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓分別為2、1、2例；對照組發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、皮疹分別為4、2、3、1例。聯(lián)合組總不良反應(yīng)發(fā)生率(12.5%)低于對照組(25.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.961,P>0.05)。

3 討 論

自然分娩是對產(chǎn)婦及新生兒最理想的分娩方式，與剖宮產(chǎn)相比，具有對產(chǎn)婦及胎兒損傷小、產(chǎn)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點[6-7]。此外，自然分娩過程中，子宮及產(chǎn)道有規(guī)律的收縮和擠壓，可促進(jìn)胎兒腔內(nèi)、氣道內(nèi)分泌物的排出，使心肺功能得到鍛煉，誘導(dǎo)其自主呼吸；與此同時，娩出過程可刺激胎兒痛覺、味覺及觸覺神經(jīng)，促進(jìn)大腦和前庭功能的發(fā)育，增強抵抗力，更有利于后續(xù)運動機能及人格形成[8-9]。但分娩過程中，宮縮疼痛貫穿整個產(chǎn)程，越來越多產(chǎn)婦由于對疼痛的恐懼而選擇剖宮產(chǎn)。雖然剖宮產(chǎn)可明顯降低產(chǎn)程時間，但其對母體損傷較大，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)、新生兒后期發(fā)育及女性未來妊娠均產(chǎn)生不利影響[10]。因此，如何提高自然分娩比例，縮短產(chǎn)程時間、降低分娩疼痛成為產(chǎn)科工作的新熱點。

硬膜外麻醉將低水平麻醉劑注入硬膜外腔，通過阻滯脊神經(jīng)根產(chǎn)生其支配區(qū)域的局部麻醉效果。其不僅給藥途徑方便，鎮(zhèn)痛效果確切，且注射藥物對母嬰的影響較小，并可使產(chǎn)婦在麻醉過程中保持清醒，有利于參與分娩過程[11-12]。而一項隊列研究指出[13]，經(jīng)硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間中位數(shù)是非鎮(zhèn)痛分娩的2倍，另一則調(diào)查結(jié)果顯示[14]，在分娩鎮(zhèn)痛的同時，產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間均明顯延長。硬膜外麻醉可能影響宮縮周期及其強度變化，延長產(chǎn)程時間[15]。

文獻(xiàn)顯示[16]，國外已將超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于慢性會陰區(qū)疼痛、骨盆疼痛的治療，并同時提出可將其應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。國內(nèi)醫(yī)生臨床實踐結(jié)果顯示[17]，經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯可明顯緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，縮短第二產(chǎn)程時間。從解剖學(xué)上分析，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦疼痛多來自胎兒頭部對盆底肌的擠壓作用。陰部神經(jīng)阻滯通過松弛盆底肌增加會陰阻滯彈性，降低分娩過程中產(chǎn)道內(nèi)壁黏膜及肌肉等組織的牽拉及摩擦疼痛，降低會陰撕裂的比例[18]。本文結(jié)果顯示，與對照組相比，聯(lián)合組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間均明顯縮短，且在第二產(chǎn)程阻滯10 min后、胎頭著冠及會陰縫合時VAS評分低于對照組，新生兒出生1 min SpO2高于對照組，這可能是由于產(chǎn)程的縮短較好地減少了產(chǎn)婦的應(yīng)激時間，更利于改善新生兒心肺功能，促進(jìn)血氧含量恢復(fù)至正常水平。

硬膜外麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯能縮短產(chǎn)程、降低VAS評分及改善應(yīng)激反應(yīng)，并且有利于新生兒的心肺功能，可用于臨床推廣使用。