雷宜松， 劉安平， 楊俊忠， 易莉艷

(華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，湖北省武漢市 430200)

腰椎管狹窄是指因腰椎骨組織和周?chē)浗M織形態(tài)結(jié)構(gòu)變化引起的脊神經(jīng)壓迫性癥狀，多發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛，部分患者可伴隨間歇性跛行，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。外傷、脊柱滑脫、椎管先天性發(fā)育異常和腰椎部位炎癥等因素均可造成腰椎管狹窄的發(fā)生[1]。目前腰椎管狹窄的治療多為保守治療，針灸、硬膜外激素封閉、加強(qiáng)鍛煉等治療手段能在一定程度上緩解病情，但針對(duì)部分保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療成為其重要干預(yù)手段[2]。后路腰椎椎間融合手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion surgery，PLIF)是臨床使用最為廣泛的手術(shù)治療措施，但對(duì)椎板和韌帶損傷較大，降低了脊柱的穩(wěn)定性，還會(huì)加大脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何降低手術(shù)損傷，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定功能成為臨床研究的方向。本研究采用椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年5月本院收治的單節(jié)段腰椎管狹窄患者78例，其中行PLIF者42例為對(duì)照組，行椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療者36例為觀(guān)察組。對(duì)照組男20例，女22例，年齡(60.21±5.52)歲；觀(guān)察組男19例，女17例，年齡(60.76±5.75)歲。兩組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單節(jié)段腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②保守治療3個(gè)月以上且療效不佳；③符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱嚴(yán)重側(cè)凸、畸形；②雙側(cè)椎間孔狹窄；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④因放射治療導(dǎo)致病變節(jié)段粘連。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)PLIF術(shù)治療[5]。全麻后取俯臥位，腹部懸空，X光機(jī)定位后沿后正中皮膚切開(kāi)，剝離組織及筋膜。椎體開(kāi)孔后雙側(cè)置定位針，待X光機(jī)確認(rèn)進(jìn)針位置準(zhǔn)確后置入椎弓根螺釘，全椎板減壓，兩側(cè)1/2關(guān)節(jié)突保留。軟骨中板處理，自體骨放入椎間融合器和椎體間隙，安裝椎間融合器，加壓鎖死對(duì)接棒，確認(rèn)位置合適后止血，引流縫合。

觀(guān)察組行椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療。手術(shù)入路與對(duì)照組相同，暴露病變處椎板及關(guān)節(jié)突后，于相鄰椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘，進(jìn)行椎板減壓，除去增生韌帶后檢查神經(jīng)根管是否完全松懈。減壓結(jié)束后采用超聲骨刀清除關(guān)節(jié)軟骨，將處理過(guò)后的自體骨置入關(guān)節(jié)突，加壓后安裝橫連接，充分止血，引流縫合。

1.3 療效觀(guān)察

兩組患者出院均保持1年隨訪(fǎng)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)[6]評(píng)估兩組腰腿疼痛程度。以日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)估分?jǐn)?shù)(JOA)[7]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)療效和脊柱穩(wěn)定情況。術(shù)后12個(gè)月行X線(xiàn)檢查，根據(jù)Bridwell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)、融合和并發(fā)癥的比較

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05；表1)。兩組患者融合率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后硬膜囊撕裂、譫妄癥、其他并發(fā)癥各1例，對(duì)照組術(shù)后硬膜囊撕裂、切口液化、其他并發(fā)癥分別為3、1、1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(8.33%比11.90%，P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和融合情況的比較

2.2 兩組腰腿疼痛情況的比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組術(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰痛及腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)；觀(guān)察組術(shù)后3天、3個(gè)月腰痛VAS評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組患者腰、腿疼痛情況的比較 單位：分

2.3 兩組脊柱功能穩(wěn)定性的比較

兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分、ODI指數(shù)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前，ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分、ODI指數(shù)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者脊柱功能穩(wěn)定性的比較

3 討 論

腰椎管狹窄癥是中老年人常見(jiàn)的退行性神經(jīng)功能障礙綜合征。隨著醫(yī)療水平的提升，腰椎管狹窄手術(shù)治療由單純改善椎管占位逐漸轉(zhuǎn)向患者脊柱生理功能恢復(fù)和生存質(zhì)量提高。PLIF作為腰椎管狹窄手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)野開(kāi)闊、融合率高的特點(diǎn)。但PLIF術(shù)中需對(duì)兩側(cè)椎旁肌進(jìn)行廣泛的牽引剝離，切除腰椎后方韌帶，部分患者還需要破壞雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)。椎旁肌是幫助脊柱維持穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要肌群，由于肌束間無(wú)神經(jīng)分支交聯(lián)，手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的剝離和牽引不僅會(huì)造成肌肉組織損傷，還會(huì)影響其神經(jīng)支配[9]。韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的剪除進(jìn)一步破壞了腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，降低了生物力學(xué)性能，對(duì)脊柱的穩(wěn)定功能造成不利影響[10]。椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療過(guò)程中保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)組織，減少了神經(jīng)根牽拉，不僅有利于手術(shù)節(jié)段腰椎的翻修，更降低了對(duì)脊柱穩(wěn)定功能的影響[11]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，提示相比較于傳統(tǒng)PLIF術(shù)，椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療具有手術(shù)時(shí)間短、臥床時(shí)間短、出血量少、組織損傷小的顯著優(yōu)勢(shì)。部分經(jīng)傳統(tǒng)PLIF術(shù)治療的腰椎狹窄患者后期會(huì)出現(xiàn)頑固性腰痛，本研究對(duì)照組患者中1例腰痛，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)腰痛VAS評(píng)分為3.92分，可能與腰部神經(jīng)根損傷或腰椎穩(wěn)定性降低有關(guān)。

本研究顯示，術(shù)后3天兩組患者腰腿疼痛評(píng)分即顯著低于術(shù)前，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛評(píng)分進(jìn)一步降低。術(shù)后1年復(fù)查時(shí)，兩組患者腰腿疼痛評(píng)分均保持較低水平，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均能有效改善患者腰腿疼痛，療效確切。觀(guān)察組患者術(shù)后3天和術(shù)后3個(gè)月腰部疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間較短，也間接證實(shí)了椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)對(duì)患者腰椎及其周?chē)浗M織損傷較小，使用椎弓根螺釘固定即刻穩(wěn)定性好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。

大范圍減壓和腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞不僅會(huì)降低脊柱的穩(wěn)定性，還有造成腰椎鄰近階段退變的風(fēng)險(xiǎn)。本研究使用JOA評(píng)分和ODI指數(shù)觀(guān)察術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者脊柱功能的變化顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前，ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，JOA評(píng)分進(jìn)一步升高，ODI指數(shù)持續(xù)降低，提示兩種治療方式術(shù)后患者脊柱功能穩(wěn)定性較好，且兩組脊柱功能穩(wěn)定性、融合率和并發(fā)癥差異不顯著。分析可能原因：①脊柱功能的退行性變化是一個(gè)長(zhǎng)期作用的過(guò)程，本研究隨訪(fǎng)時(shí)間僅為1年，因而并未觀(guān)察到這種變化；②隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)后大部分患者日常堅(jiān)持鍛煉，可能在一定程度上掩蓋了兩組腰椎功能的差異；③本次研究納入樣本量較少，后期期待進(jìn)一步大樣本量研究。

綜上所述，椎板減壓關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療腰椎狹窄具有較好的臨床療效，可顯著改善腰腿疼痛，保持脊柱功能的穩(wěn)定性，具有組織創(chuàng)傷小，融合率高等優(yōu)點(diǎn)。