陸暉， 譚可平， 陳嬋， 甘瓊平， 覃國琦， 陸鵬

(聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院感染科，廣西壯族自治區(qū)南寧市 530021)

肝硬化為中國常見慢性進行性肝病，普遍認為是由慢性乙型病毒性肝炎發(fā)展而成[1]。肝硬化與患者糖脂代謝紊亂之間存在一定相互作用。同時，乙型肝炎肝硬化患者的腸道微生態(tài)系統(tǒng)極易發(fā)生變化[2]。但目前對乙型肝炎患者的腸道微生態(tài)學研究并不多，其與肝功能、糖脂代謝紊亂之間的關系仍有待探討。本研究分析乙型肝炎肝硬化腸道菌群變化與糖脂代謝指標的相關性，及其對肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)的預測效能。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年6月期間本院感染科收治的80例乙型肝炎肝硬化患者為肝硬化組，80例單純乙型肝炎患者為乙肝組，并選取同期進行體檢80例健康人群為對照組。各組研究對象的一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05；表1)，具可比性。

表1 各組研究對象的一般資料比較(n=80)

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2019年版的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]及《肝硬化診治指南》[4]診斷標準；②無糖尿病既往史和家族史；③入組前3個月無免疫治療病史；④入組患者均知情同意，自愿簽署同意書。排除標準：①合并其他病毒感染；②合并藥物性肝炎等其他類型肝炎；③曾接受過肝移植術、切除術等手術治療；④伴未控制的嚴重感染；⑤患有精神障礙等疾??；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.3 16sRNA基因測序技術檢測腸道菌群

采用16sRNA基因測序技術檢測腸道菌群。入院后收集各組新鮮糞便標本，30 min內送檢。應用QIAamp DNA提取試劑盒(德國QIAGEN公司)提取糞便DNA，以提取的DNA為模板,使用帶Barcode的特異引物338F(5′-GTACTCCTACGGGAGGCAGCA-3′)和806R(5′-GTGGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′)與高效高保真酶進行PCR反應，Mothur方法物種注釋，采用Version 2.15.3 R軟件進行多樣性分析，記錄腸道各菌群的拷貝數、衡量菌群豐度的Chao指數、衡量群落多樣性的Shannon指數。

1.4 糖脂代謝指標檢測

受檢者禁食8 h以上，次日清晨采集空腹靜脈血5 mL。同時測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，2 h后再次采集靜脈血測定餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2hPG)。采集指尖末梢血，應用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。檢測甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDLC)。

1.5 診斷標準

1.5.1 肝功能Child-Pugh分級 參考《慢性乙型肝炎防治指南2019年版》[4]：記錄相關臨床生化指標，HE的有無及其程度、腹水、血清總膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時間，分為3個等級。A級為5～6分；B級為7～9分；C級為≥10分。肝功能Child-Pugh分級越高，肝功能損害程度越大，患者預后越差。

1.5.2 HE診斷標準 參考《肝硬化肝性腦病診療指南》][5]：①血氨增高>59 μmol/L；②腦電圖有明顯異常改變；③晚期肝癌患者出現(xiàn)一系列精神、神經異常征象。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗；計量資料多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Spearman秩相關分析肝功能Child-Pugh分級與腸道菌群的Chao指數和Shannon指數的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組腸道菌群變化比較

肝硬化組腸道菌群中擬桿菌門和厚壁菌門低于乙肝組和對照組(P<0.05)；肝硬化組變形菌門和梭桿菌門高于乙肝組和對照組，乙肝組變形菌門和梭桿菌門高于對照組(P<0.05；表2)。

表2 3組腸道菌群變化比較(n=80) 單位：%

2.2 各組菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數比較

肝硬化組Chao指數低于乙肝組和對照組，乙肝組低于對照組(P<0.05)；肝硬化組Shannon指數低于乙肝組和對照組(P<0.05；表3)。

表3 3組的菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數比較(n=80)

2.3 各組糖脂代謝指標比較

肝硬化組FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于乙肝組和對照組，乙肝組FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于對照組(P<0.05；表4)。

表4 3組糖脂代謝指標比較(n=80)

2.4 肝硬化HE和無HE患者腸道菌群豐度Chao指數、多樣性Shannon指數、糖脂代謝指標比較

80例肝硬化患者中發(fā)生HE者18例，無HE者62例。肝硬化HE患者腸道菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數低于無HE患者(P<0.05；表5)。

表5 肝硬化HE和無HE患者腸道菌群豐度Chao指數、多樣性Shannon指數比較

2.5 肝硬化HE和無HE患者糖脂代謝指標比較

肝硬化組內HE患者FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于無HE患者(P<0.05；表6)。

表6 肝硬化HE和無HE患者糖脂代謝指標比較

2.6 腸道菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數與肝功能Child-Pugh分級、糖脂代謝指標相關性

肝硬化組80例患者中Child-Pugh分級A級33例，B級30例，C級17例。Spearman秩相關分析顯示，Chao指數和Shannon指數與Child-Pugh分級呈負相關(r=-0.608、-0.572，P<0.05)，與FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC亦呈負相關(r=-0.723、-0.658、-0.624、-0.510；r=-0.503、-0.521、-0.551、-0.464，P<0.05)。

2.7 腸道菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數、糖脂代謝指標預測HE的效能

各指標聯(lián)合預測肝硬化HE的AUC值最大，為0.928，其診斷價值明顯高于各指標單一診斷(表7)。

表7 腸道菌群豐度Chao指數和多樣性Shannon指數、糖脂代謝指標診斷HE的效能

3 討 論

腸道菌群是人體腸道的正常微生物，起著調節(jié)機體免疫功能的重要作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)各組患者腸道微生物群存在聚集差異，說明乙型肝炎患者會出現(xiàn)腸道菌群失衡的情況，但在優(yōu)勢菌方面與對照組健康人群相差不大，包含擬桿菌門和厚壁菌門，而隨著疾病發(fā)展為肝硬化，優(yōu)勢菌占比也會顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組Chao指數低于乙肝組和對照組；Shannon指數也會隨著病情的加重逐漸降低，表示肝硬化會嚴重影響患者腸道中的菌群豐度和多樣性，二者均能作為疾病發(fā)展的重要指標。

研究發(fā)現(xiàn)肝功能障礙極易造成機體的血糖、血脂水平上升或下降，而糖脂代謝異常也會嚴重影響肝硬化患者的預后效果，二者之間存在相互作用，對此臨床可以針對糖脂代謝紊亂進行協(xié)同調節(jié)，以潛在靶點的形式應用于肝硬化治療中[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于乙肝組和對照組，這可能是肝硬化患者肝臟損傷，導致機體促進葡萄糖攝取和利用的能力降低，需代償性地過量分泌胰島素，使患者發(fā)生高胰島素血癥，最終引發(fā)代謝綜合征，出現(xiàn)血壓、血脂等異常變化，形成糖脂代謝紊亂。

疾病分級可為早期診斷和治療方案的選擇提供較具體的臨床參考，其中Child-Pugh分級是臨床對肝硬化患者肝損傷程度進行量化評估的分級標準[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，Chao指數和Shannon指數與Child-Pugh分級、FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC呈負相關，提示腸道菌群可影響肝功能。故對于肝硬化患者的臨床診療，應當重視對腸道菌群和糖脂代謝的糾正。HE常見于肝硬化患者的失代償期，是嚴重精神性疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，HE患者Chao指數、Shannon指數均低于無HE患者；FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC均高于無HE患者，提示上述指標可能均與HE相關，六種指標聯(lián)合診斷價值高于各指標單一診斷，可指導臨床后續(xù)相關檢查的開展及臨床診療方案的制定。

綜上所述，腸道菌群及糖脂代謝可能參與了肝功能惡化及HE并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，六項指標聯(lián)合診斷HE的效果最佳。