趙繼波， 李媛莉， 夏登云， 孫曉佳， 張媛， 李福龍， 滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.麻醉科，2.危重癥醫(yī)學(xué)科，3.手術(shù)室，河北省張家口市 075000)

研究顯示，中國(guó)食管癌死亡率高居第二，嚴(yán)重威脅居民生命健康[1]，其最有效和最直接的治療手段是外科食管癌切除術(shù)。目前，由于全胸腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到廣泛重視[2]，但全腔鏡可增加胸腔內(nèi)壓力及肺血管阻力，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在單肺通氣術(shù)中進(jìn)行有效的液體管理不僅可以維持組織灌注和供氧，還可以避免發(fā)生肺水腫等不良事件，對(duì)于改善預(yù)后具有重要作用[3-4]。因此，為尋找更準(zhǔn)確有效的指標(biāo)指導(dǎo)單肺通氣術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，本文在老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)應(yīng)用基于乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)、脈搏變異指數(shù)(pulse perfusion variance index，PVI)、下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)(inferior vena cava diameter respiratory variation index，IVCrvi)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案指導(dǎo)圍術(shù)期管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月在本院收治的106例擬行全腔鏡食管癌根治術(shù)的老年食管癌患者作為研究對(duì)象，年齡(58.96±13.23)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.24±2.64)kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)52例或Ⅱ級(jí)54例。將患者隨機(jī)均分為觀(guān)察組和對(duì)照組各53例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)2021175)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=53)

1.2 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌患者；②符合手術(shù)指征；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③卡氏功能狀態(tài)評(píng)分>80分；④凝血功能正常；⑤患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾??；②術(shù)前接受放化療；③合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(pulse index continuous cardiac output,PiCCO)導(dǎo)管置入禁忌證；⑤合并急性感染。

1.3 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

兩組患者均予以全腔鏡食管癌根治術(shù)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)即開(kāi)始單肺通氣直至胸腔手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組給予常規(guī)液體治療[5]。觀(guān)察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。應(yīng)用Massimo Radical 7監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)PVI。術(shù)中應(yīng)用GEM premier 5000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸值。LCR=(初始乳酸-復(fù)測(cè)乳酸)/初始乳酸×100%[6]。應(yīng)用床旁彩色多普勒超聲記錄自主呼吸和正壓通氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑最大值和下腔靜脈內(nèi)徑最小值，IVCrvi=(下腔靜脈內(nèi)徑最大值-下腔靜脈內(nèi)徑最小值)/下腔靜脈內(nèi)徑最大值[7]。補(bǔ)液原則：當(dāng)PVI<13.5%，LCR>50%且IVCrvi<30%,常規(guī)輸注0.9%氯化鈉注射液；當(dāng)不滿(mǎn)足上述條件時(shí)則快速輸注琥珀酰明膠250 mL，輸注后如仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)輸注琥珀酰明膠3次，用量均250 mL。如輸注后出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg,心率大于100次/分的情況，則靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg。

比較兩組單肺通氣時(shí)間、術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量以及藥物應(yīng)用情況。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀(guān)察

記錄術(shù)前(T0)、單肺通氣前(T1)、單肺通氣15 min(T2)、單肺通氣1 h(T3)、單肺通氣結(jié)束時(shí)(T4)的心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、每搏輸出量變異度(stroke output variation，SVV)和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.5 肺功能指標(biāo)及LCR、脈搏變異指數(shù)、IVCrvi觀(guān)察

記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后第2天肺功能參數(shù)第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，計(jì)算FEV1/FVC值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及LCR、PVI、IVCrvi比較

兩組患者HR在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組T2～T4時(shí)間點(diǎn)MAP、CI、SVV、LCR高于對(duì)照組，CVP、PVI、IVCrvi低于對(duì)照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及LCR、PVI、IVCrvi比較(n=53)

2.2 兩組患者液體出入量及藥物使用情況

觀(guān)察組單肺通氣時(shí)間、晶體液用量、總輸液量、尿量、出血量及使用去氧腎上腺素占比低于對(duì)照組，膠體液用量明顯高于對(duì)照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者液體出入量及藥物使用情況(n=53)

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前FEV1、FVC、FEV1/FVC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對(duì)照組(表4)。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能比較(n=53)

3 討 論

在全腔鏡食管癌根治切除手術(shù)時(shí)，為更好地暴露手術(shù)視野，單肺通氣這一特殊的通氣策略顯現(xiàn)出重要的臨床價(jià)值[8]。但由于老年食管癌患者機(jī)體功能退化，加之全腔鏡食管癌根治術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，患者耐受性低，往往預(yù)后較差[9]。傳統(tǒng)液體治療過(guò)程中，液體用量已預(yù)先設(shè)定好，不同患者的需求很難得到滿(mǎn)足，可能導(dǎo)致發(fā)生組織器官灌注不足或器官功能損害等并發(fā)癥，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療則是根據(jù)患者術(shù)中全身容量狀況以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)實(shí)時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方法，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化補(bǔ)液方案，這對(duì)確保組織器官灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)避免肺水腫，保證手術(shù)順利開(kāi)展和改善患者預(yù)后[10]。但目前使用何種指標(biāo)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療尚未獲得一致結(jié)論，故目標(biāo)導(dǎo)向液體的管理有待進(jìn)一步完善。

研究顯示，早期乳酸降低反映患者組織缺氧狀況的改善，利于降低病死率，液體治療之后LCR較低的患者，其預(yù)后往往優(yōu)于LCR較高的患者[11]。PVI和IVCrvi可評(píng)估患者的液體反應(yīng)性，具有無(wú)創(chuàng)、安全和診斷效能高等優(yōu)點(diǎn)[12]。上述三種指標(biāo)在膿毒癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)用較多[13]，但在本領(lǐng)域應(yīng)用較少，本文將LCR、PVI與IVCrvi聯(lián)合使用指導(dǎo)全腔鏡食管癌根治切除術(shù)單肺通氣的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。結(jié)果顯示，與T0比較，對(duì)照組患者T2～T4 MAP、SVV和CI均顯著下降，而觀(guān)察組僅MAP有短暫波動(dòng)。對(duì)照組采用的常規(guī)液體治療方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性有較大影響，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可動(dòng)態(tài)反應(yīng)組織容量，指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整液體補(bǔ)充方案，準(zhǔn)確快速增加血容量，改善循環(huán)功能，提高心臟指數(shù)。與常規(guī)液體治療方案比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的患者術(shù)中晶體液用量、總輸液量、出血量和尿量減少，但處于正常范圍，提示在單肺通氣時(shí)應(yīng)用LCR、PVI與IVCrvi指標(biāo)指導(dǎo)液體治療可降低發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本文術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素亦大幅度降低，提示基于上述三種指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更能有效實(shí)現(xiàn)個(gè)體化液體治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，避免頻繁使用藥物所引起的外周組織低灌注以及容量不足或容量過(guò)負(fù)荷引起的潛在并發(fā)癥。術(shù)后2天肺功能結(jié)果顯示，基于LCR、PVI與IVCrvi的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效改善肺功能，這可能與保護(hù)肺組織灌注功能和降低術(shù)后肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)老年患者的術(shù)后康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，LCR、PVI與IVCrvi水平能夠影響老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣中液體治療的反應(yīng)性，以三者為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案對(duì)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)有幫助，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。