裴 倩，郭險峰，黃 強(qiáng)

北京積水潭醫(yī)院，北京100035

頸源性頭痛主要是由于患者高位頸神經(jīng)（C1～C3）和其支配的組織結(jié)構(gòu)病變而引發(fā)的頭痛現(xiàn)象［1］。常見因素包括椎管內(nèi)的炎性刺激、椎間盤機(jī)械性壓迫C1～C3神經(jīng)根，椎管外的頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、肌肉痙攣、韌帶筋膜、炎性刺激、機(jī)械性卡壓C1～C3神經(jīng)后支［2］。頸源性頭痛常表現(xiàn)為枕部持續(xù)性脹痛，可伴有額部、眶周、面部疼痛或眼脹、耳鳴、嗅覺及味覺改變［3］。傳統(tǒng)的治療主要以休息、理療、口服藥物、神經(jīng)阻滯，這些治療方式可短時間緩解部分疼痛，但易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用多出現(xiàn)毒副作用及并發(fā)癥［4］?？祻?fù)醫(yī)學(xué)中的頸部核心肌群訓(xùn)練近些年得到了越來越多的關(guān)注，可以加速患者頭痛的康復(fù)，降低患者頭痛的復(fù)發(fā)率［5］。目前對于頸部核心肌群訓(xùn)練的研究較少［6］，因此，本研究采用隨機(jī)對照方法進(jìn)行研究，探討頸部核心肌群訓(xùn)練治療頸源性頭痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本文采用頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，①頭痛癥狀提示疼痛源自頸部。a 誘發(fā)頭痛：頸部活動和（或）持續(xù)的頭后仰位，壓迫痛側(cè)的枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域；b 頸部活動受限；c 多數(shù)伴有同側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛。②局部麻醉藥物診斷性或預(yù)測性阻滯治療（疼痛可緩解）。③單側(cè)頭痛。同時滿足①a 和②或同時滿足①b、①c 和③均可診斷為頸源性頭痛。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞4 分；②采用規(guī)范性藥物療程治療效果欠佳；③臨床資料完整，自愿簽署治療知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、腦等其他部位慢性疾病、惡性腫瘤或病歷資料不全者；②近3 個月使用其他方法治療對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；③合并精神異常者；④不能積極認(rèn)真配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 在臨床研究過程中，發(fā)生特殊生理變化不適宜繼續(xù)進(jìn)行試驗者、自動要求退出者、隨訪期間接受其他治療方案者，均退出本研究。

1.2 一般資料

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：積倫科審字第201907-06 號-備01 號）。選取2016 年1 月—2017 年12 月北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科門診的頸源性頭痛患者168例。治療前對患者明確說明治療方案與計劃，患者均表示愿意接受治療，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各84例。2 組性別、年齡、病程、患側(cè)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予常規(guī)休息、理療、口服藥物治療。理療包括超短波、干擾電、激光、磁療，各15 min/次，1次/d，以改善關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎性滲出物吸收；口服藥物治療包括非甾體類藥物消炎鎮(zhèn)痛、鹽酸乙哌立松緩解肌肉痙攣、加巴噴丁緩解神經(jīng)痛等，醫(yī)護(hù)人員需正確指導(dǎo)患者按時、按量用藥，2周復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整藥物［8］。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行頸部核心肌群訓(xùn)練治療。①頸椎后方核心肌肉力量訓(xùn)練：坐位，眼睛平視前方，收下頜到極限，雙手交叉置于枕部抗阻訓(xùn)練；②頸椎側(cè)方核心肌肉力量訓(xùn)練：坐位，頸椎做側(cè)屈運(yùn)動，掌根置于頭部側(cè)方抗阻，雙側(cè)均訓(xùn)練；③頸椎前方核心肌肉力量訓(xùn)練：坐位，頸椎做前伸運(yùn)動，雙手交叉置于額頭抗阻訓(xùn)練。由于患者的頭痛程度不同，因此在整個訓(xùn)練過程中，如果患者出現(xiàn)不適的狀況要及時停止訓(xùn)練。每個訓(xùn)練方法10 s/個，20 個/組，5 組/d，共4 周。以后2 組/d，共12個月［9］。

2.2 評定指標(biāo)

在治療前和治療后1、3、12個月記錄VAS、17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和總體印象變化量表（Patient Global Impression of Change，PGIC）評分。

2.2.1 VAS 評分 在紙上畫一條10 cm 線段，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。將有刻度的一面背向患者，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度，標(biāo)出能代表自己目前疼痛程度的位置；評價者根據(jù)患者標(biāo)示處的位置讀出VAS 值。得分越高，說明疼痛程度越嚴(yán)重。

2.2.2 HAMD-17 評 分 由Hamilton 于1960 年 編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表。總分≤8 分為無抑郁；總分＞8 分，且≤20 分為輕度抑郁；總分＞20 分，且≤35 分為中度抑郁；總分＞35分為重度抑郁。

2.2.3 PSQI 評分 包括19 個自評題和5 個他評題。他評題僅供臨床參考，不計入總分?？偡?1 分，總分≤5分代表睡眠質(zhì)量好；＞5分代表睡眠質(zhì)量差。

2.2.4 PGIC 評分 這是患者自我評價系統(tǒng)，對治療前后的總體改變采用7 分評定：1 分代表沒有變化（或情況變差），2 分代表基本沒有變化，3 分代表有一點(diǎn)改善，4 分代表有些改善，5 分代表中等改善，6分代表明確改善，7分代表大量改善。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 治療結(jié)果

3.1 2組VAS評分比較

2 組治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后1 個月VAS 評分低于治療前（P＜0.05），治療組治療后1、3、12 個月VAS 評分均低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12 個月VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組VAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

表2 2組VAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.2 2組HAMD-17評分比較評分

2 組治療前HAMD-17 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后HAMD-17 評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月HAMD-17 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月HAMD-17評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組HAMD-17評分比較（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

表3 2組HAMD-17評分比較（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.3 2組PSQI評分比較

2 組治療前PSQI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后PSQI 評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月PSQI 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月PSQI評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組PSQI評分比較（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

表4 2組PSQI評分比較（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2組PGIC評分比較評

2 組治療前PGIC 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后PGIC評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月PGIC 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月PGIC評分低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組PGIC評分比較（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

表5 2組PGIC評分比較（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

4 討論

在20 世紀(jì)80 年代初期，SJAASTAD 等學(xué)者首次指出了“頸源性頭痛”［10］。在1990 年國際頭痛研究會首次明確“頸源性頭痛”這一專業(yè)術(shù)語，并且指出頸源性頭痛屬于繼發(fā)性頭痛［11］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、人類健康意識的提高，臨床工作中頸源性頭痛的診斷越來越多［12］。該疾病的患病群體年齡在25～58 歲［13］。健康人群的發(fā)病率約為0.4%～2.5%，頭痛癥狀患者中約20%為頸源性頭痛［4］。頸源性頭痛的特點(diǎn)為頭痛伴隨上頸部疼痛、活動受限，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸枕、顳部悶痛、脹痛、酸痛，常伴眼部與肩背部不適，岡上肌、岡下肌壓迫性疼痛，一些患者出現(xiàn)焦躁、抑郁等情緒［14-15］。

頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制尚不明確，炎癥理論和會聚理論為目前普遍認(rèn)可的理論［16］。炎癥理論最為普遍，指患側(cè)頸椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂、肌肉水腫痙攣等因素導(dǎo)致的C1、C2、C3神經(jīng)出現(xiàn)無菌性炎癥，繼而引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛，即頸源性頭痛［17］。會聚理論，指C1、C2、C3神經(jīng)與顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)核在中樞發(fā)生關(guān)聯(lián)，頸部結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，影響頸神經(jīng)，進(jìn)一步關(guān)聯(lián)到顱神經(jīng)，繼而在頭部產(chǎn)生牽涉痛，即頸源性頭痛［18］。

而康復(fù)學(xué)者更關(guān)注頸部核心肌群，認(rèn)為頸椎周圍諸肌產(chǎn)生退行性改變，頸部核心肌群肌肉萎縮，特別是頸后伸肌群，繼而頸椎平衡能力、穩(wěn)定性下降，而且上頸段運(yùn)動幅度相對更高，更易刺激C1、C2、C3高位頸神經(jīng)，產(chǎn)生無菌性炎癥，繼而誘發(fā)頸源性頭痛［19-20］。所以康復(fù)學(xué)者認(rèn)為，休息、物理治療以及消炎止痛藥物，可短期緩解頸源性頭痛，但易復(fù)發(fā)；而頸部核心肌群訓(xùn)練可以提高神經(jīng)肌肉控制能力和平衡能力，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，從根本防治頸源性頭痛，但目前這方面的臨床研究數(shù)據(jù)并不充分［21-22］。

人體頸部的平衡穩(wěn)定系統(tǒng)分為靜力平衡系統(tǒng)和動力平衡系統(tǒng)，其中靜力平衡系統(tǒng)包括椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤及相連的韌帶組織；動力平衡系統(tǒng)是指頸部周圍肌肉的控制。任何一種平衡系統(tǒng)失調(diào)均會破壞頸部的穩(wěn)定性［23］。我們可更多地人為干預(yù)動力平衡系統(tǒng)，即頸部周圍肌肉的控制［24］。頸部周圍肌肉中最重要的是頸部核心肌群，主要指頸椎深層的肌肉，包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、多裂肌，在控制頸椎穩(wěn)定性中起到最重要的作用［25］。頸部核心肌群訓(xùn)練常采用閉鏈運(yùn)動模式，增強(qiáng)頸部核心肌群的肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉控制能力，促進(jìn)頸椎前后的穩(wěn)定肌群的平衡，建立新的頸部運(yùn)動模式，增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，為C1、C2、C3高位頸神經(jīng)提供一個良好的動態(tài)環(huán)境，降低C1、C2、C3高位頸神經(jīng)的外界刺激，減少神經(jīng)炎癥的發(fā)生，從根本上保護(hù)C1、C2、C3高位頸神經(jīng)［26］。

治療組患者采用抗阻訓(xùn)練可增強(qiáng)頸部前屈肌群、后伸肌群和側(cè)方肌群的肌肉力量和神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)頸部平衡能力，增強(qiáng)頸部的穩(wěn)定性［27］。本研究中，治療組頸部核心肌群訓(xùn)練1 個月，2 組之間的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)頸部核心肌群訓(xùn)練3、12個月后，治療組的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在休息、理療、口服藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行頸部核心肌群訓(xùn)練，1 個月時尚未見到治療組患者的疼痛程度、情緒、睡眠質(zhì)量及總體印象變化與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與訓(xùn)練時間較短有關(guān)。繼續(xù)訓(xùn)練到3、12個月時，患者的疼痛程度、情緒、睡眠質(zhì)量及總體印象變化均顯著優(yōu)于對照組，說明頸椎核心肌群訓(xùn)練遠(yuǎn)期療效更顯著。

本研究由于時間限制，樣本量較小，沒有進(jìn)行長期隨訪評估，有待進(jìn)一步多中心、大樣本、長周期觀察。頸源性頭痛的復(fù)發(fā)率也有待進(jìn)一步的深入統(tǒng)計研究。

綜上所述，頸部核心肌群訓(xùn)練治療頸源性頭痛患者，能顯著改善患者的疼痛、情緒、睡眠質(zhì)量，提高頸源性頭痛患者的臨床療效，值得應(yīng)用推廣。