陳緒彪， 林曉旭， 張清旭， 邱雪立， 吳曉濱

(汕頭市中心醫(yī)院骨外二科，廣東省汕頭市 515073)

肱骨近端骨折(proximal humerus fractures，PHF)是臨床常見的骨質(zhì)疏松性骨折，以老年患者居多，隨著老齡化的日益嚴(yán)峻，PHF發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上漲趨勢[1]。雖然多數(shù)患者通過保守治療取得較好的療效，但對于具有移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需手術(shù)治療[2]。PHF手術(shù)治療方式主要包括鋼板固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中鋼板內(nèi)固定技術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，異體腓骨髓內(nèi)支撐可一定程度增強(qiáng)鋼板固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，不僅降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還會避免自體取骨造成的醫(yī)源性損傷[4]，但異體腓骨髓內(nèi)支撐及鋼板固定術(shù)在PHF治療中的療效尚不確切[5]。本文采用鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐治療PHF患者，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年11月本科室92例肱骨近端骨折老年患者的臨床資料，其中鋼板固定組52例采用單純鋼板固定術(shù)治療，聯(lián)合支撐組40例采用鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐治療。兩組患者性別、年齡、受傷至就醫(yī)時(shí)間、骨折原因及吸煙史等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。同種異體腓骨來源于遺體捐獻(xiàn)者，且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床表現(xiàn)、X線檢查確診，均為肱骨近端骨折，Neer分型IV型[6]；②骨塊移位超過1 cm；③臨床資料完整；④年齡>60歲；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在肩關(guān)節(jié)外傷、慢性關(guān)節(jié)炎及骨不連史；②既往有肩部手術(shù)史；③臨床資料殘缺；④病理性骨折及開放性骨折；⑤伴嚴(yán)重血管或神經(jīng)損傷；⑥精神障礙，不能配合術(shù)后康復(fù)。

1.3 治療方法

鋼板固定組行單純鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。取沙灘椅位，予以臂叢麻醉或全身麻醉，經(jīng)三角肌—胸大肌入路，將皮膚及皮下組織切開，暴露骨折斷端，注意保護(hù)軟組織、頭靜脈及肱二頭肌長頭腱。采用克氏針復(fù)位，在骨折位置放置PHILOS(肱骨近端解剖)鋼板，術(shù)中透視確保螺釘尖端距肱骨頭軟骨下骨約5 mm，在肱骨頭下內(nèi)側(cè)區(qū)位置放置2枚螺釘做內(nèi)側(cè)支撐，縫合肩袖并固定于鋼板上，再次明確鋼板螺釘位置是否合適，然后沖洗傷口，止血并閉合傷口，放置引流管，于術(shù)后24 h后將引流管拔除。

聯(lián)合支撐組行鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐術(shù)。取凍干同種異體腓骨，用碘伏浸泡15 min，生理鹽水沖洗干凈備用，患者沙灘椅位，采用與鋼板固定組相同入路。骨折斷端充分暴露，上臂遠(yuǎn)端內(nèi)收，將腓骨置入肱骨髓腔，靠內(nèi)放置，下方卡緊髓腔，若髓腔太大，可經(jīng)肱骨置入克氏針固定腓骨。牽引上肢，初步判斷腓骨近端至肱骨頭的位置，做好標(biāo)記，確定腓骨長度，采用擺鋸修剪腓骨，使之與肱骨頭更加匹配。隨后將置入腓骨的肱骨干撬入至肱骨頭內(nèi)部，在透視情況下對腓骨干修整，確定頸干角和肱骨頭高度，并復(fù)位結(jié)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，置入肱骨近端解剖鋼板，鋼板上部分螺釘穿過腓骨干固定。將肩袖縫合固定在鋼板上，沖洗傷口，止血并閉合傷口，放置引流管，于術(shù)后24 h后將引流管拔除。

1.4 觀察兩組手術(shù)情況及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：骨折斷端穩(wěn)定，在患處未發(fā)生畸形愈合，未出現(xiàn)壓痛及骨折線模型情況，并形成骨痂。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度通過測角儀(河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)測量伸、屈、內(nèi)旋、外旋和外展肩關(guān)節(jié)活動范圍。

1.5 Neer評分評估患者肩關(guān)節(jié)情況

采用Neer評分[8]評估患者術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)情況，包括肩關(guān)節(jié)疼痛(35分)、肩關(guān)節(jié)功能(30分)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(25分)及解剖位置(10分)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者肩關(guān)節(jié)情況越好。

1.6 美國肩肘外科評分評估肩關(guān)節(jié)功能

采用美國肩肘外科評分(american shoulder and elbow surgeon’s score，ASES)[9]對患者肩關(guān)節(jié)功能評估，包括穩(wěn)定、疼痛及功能3個(gè)項(xiàng)目，總分14分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。采用Constsant-Murley評分(constsant-murley score，CMS)[10]評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括日常生活能力、疼痛及主動活動范圍3個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.7 肩關(guān)節(jié)活動范圍評分評估患者肩關(guān)節(jié)活動度

采用肩關(guān)節(jié)活動范圍評分(range of motion of shoulder joint score,ROM)[11]評估患者肩關(guān)節(jié)活動度情況，包括前驅(qū)、外展、外旋及內(nèi)旋活動情況，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者肩關(guān)節(jié)活動度越好。

1.8 視覺模擬評分評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛

采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[12]評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，0分無痛，1～3分表明疼痛較輕，4～6分表明疼痛影響睡眠，但可忍受，7～10分表明疼痛劇烈，難以忍受。

1.9 并發(fā)癥觀察

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后螺釘切出、肱骨頭壞死等情況。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的比較

聯(lián)合支撐組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間長于鋼板固定組，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度均大于鋼板固定組(P<0.05；表2)。兩組骨折復(fù)位良好(圖1)。

表2 兩組手術(shù)情況的比較

圖1 左肱骨近端骨折女性病例影像學(xué)照片

2.2 兩組術(shù)后各評分的比較

與術(shù)后第3個(gè)月比較，兩組術(shù)后第12個(gè)月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分均增加，VAS評分降低(P<0.05)；且聯(lián)合支撐組第12個(gè)月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分高于鋼板固定組，VAS評分低于鋼板固定組(P<0.05；表3)。

表3 兩組術(shù)后各評分的比較 單位：分

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組無感染及肱骨頭壞死病例。聯(lián)合支撐組術(shù)后內(nèi)翻所致肩峰撞擊1例(2.50%)，鋼板固定組內(nèi)翻所致肩峰撞擊8例(15.38%)，聯(lián)合支撐組并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.253，P=0.039)。

3 討 論

目前，PHF傳統(tǒng)治療方法有石膏懸吊固定及肩外支架固定，但固定效果并不理想，易出現(xiàn)松動，延長愈合時(shí)間?，F(xiàn)階段鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用中較為廣泛，具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[13]，然而相關(guān)文獻(xiàn)[14]顯示該手術(shù)造成的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。研究表明，PHF患者采用異體腓骨髓內(nèi)支撐治療，可有效增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)固性及降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本文聯(lián)合支撐組術(shù)后手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、愈合時(shí)間長于鋼板固定組，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度均大于鋼板固定組；與術(shù)后第3個(gè)月相比，兩組術(shù)后第12個(gè)月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分均增加，VAS評分降低，且聯(lián)合支撐組Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分大于鋼板固定組，VAS評分低于鋼板固定組。提示鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐治療PHF，雖然患者骨折愈合時(shí)間較長，但患者術(shù)后早期康復(fù)速度快，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，術(shù)后疼痛較單純鋼板固定組減輕。這一結(jié)果與常祖豪等[16]報(bào)道一致。與單純鋼板固定術(shù)比較，單純鋼板固定系統(tǒng)主要基于鎖定的螺釘對骨質(zhì)的把持力與鋼板螺釘間構(gòu)成的成角穩(wěn)定關(guān)系，而鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐可形成“髓內(nèi)支撐+髓外固定”的雙穩(wěn)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了支撐區(qū)域，其起到了更好的支撐效果，避免了肱骨頭出現(xiàn)蹺蹺板問題，且螺釘經(jīng)過腓骨干，大大提高螺釘把持力，降低螺釘切出發(fā)生幾率。鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐可較好地填充肱骨頭內(nèi)空隙，避免在單純鋼板固定后出現(xiàn)肱骨頭向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。

研究表明，老年P(guān)HF患者肱骨近端骨皮質(zhì)較薄、髓腔變大，且髓腔骨小梁稀疏，骨折后易出現(xiàn)骨質(zhì)壓縮及丟失，而鋼板固定術(shù)中螺釘對低質(zhì)量的骨質(zhì)的把持力較弱，術(shù)后易出現(xiàn)肱骨頭壞死及螺釘切出等并發(fā)癥[17]。本文聯(lián)合支撐組并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)低于鋼板固定組(15.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐治療PHF，可有效降低患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鋼板聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐治療PHF患者，手術(shù)固定牢固，可早期進(jìn)行康復(fù)活動，肩關(guān)節(jié)功能改善效果好，活動范圍大，術(shù)后疼痛較單純鋼板固定組減輕，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。