黃玉芳， 龍 瀛， 歐國春， 羅 文， 王述紅， 邱 容

(遂寧市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川省遂寧市 629000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是臨床常見的一種心血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和死亡率均居于第3位[1]。調(diào)查顯示，每1 000例住院患者中就有1例是APE，其未經(jīng)治療的死亡率高達30%左右[2]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)是一種反應(yīng)心肌缺血情況的敏感標(biāo)志物，其對心肌缺血、腦梗死、急性冠狀動脈綜合征等疾病有較高的診斷和預(yù)后預(yù)測效能[3]。白細(xì)胞介素-38(interleukin-38, IL-38)是IL-1家族新成員，在機體免疫和炎癥反應(yīng)調(diào)控中發(fā)揮著重要作用。D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer to fibrinogen ratio, DFR)可作為一種成栓活性指標(biāo)用于深靜脈血栓、APE及缺血性腦卒中等疾病的診療中，其靈敏度較D-二聚體更高[4]。本研究旨在探討IMA、IL-38、DFR水平與急性肺栓塞患者危險分層和預(yù)后的相關(guān)性，評價其在預(yù)測APE患者不良預(yù)后中的價值，從而為臨床APE的診斷和治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2020年8月在本院接受治療的136例急性肺栓塞患者作為病例組，另選取60名健康體檢者作為對照組。病例組中男85例，女51例；年齡22～78歲，平均(58.06±6.14)歲。對照組中男39例，女21例；年齡23～75歲，平均年齡(58.35±5.42)歲。兩組年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

病例組診斷標(biāo)準(zhǔn)為2010年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[5]，均經(jīng)肺動脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、CT肺血管造影等確診，入院后給與華法林、低分子肝素或利伐沙班藥物治療。排除合并急性心肌梗死、左心功能不全、冠心病、慢性肺源性心臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、腫瘤、血液性疾病、免疫性疾病等患者；既往有肺栓塞病史者；合并急慢性感染疾病患者；孕婦和哺乳期婦女。

1.2 臨床資料收集

收集入選研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥、動脈血氣分析、心電圖(electrocardiogram, EGG)、心臟彩超、肺動脈CT造影、血常規(guī)、血脂水平、血漿肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponinI, cTnⅠ)、血漿B型腦鈉肽(B-Type brain natriuretic peptide,BNP)等。

1.3 IMA、IL-38、DFR水平檢測

采集對照組體檢時和病例組患者入院時的空腹靜脈血液標(biāo)本5 mL，待其凝固后置于離心機中以3 500 r/min離心10 min，取上層血清置于-80 ℃冰箱中保存待測。應(yīng)用白蛋白-鈷結(jié)合試驗法檢測IMA水平，試劑盒購自長沙頤康科技開發(fā)有限公司，采用免疫比濁法測定D-二聚體水平，凝固法測定纖維蛋白原水平，試劑盒均購自上海太陽生物技術(shù)有限公司，根據(jù)檢測結(jié)果計算DFR；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(enayme liked immunosorbent assay,ELISA)法檢測IL-38水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，上述指標(biāo)檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 危險分層

根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會制定的《急性肺栓塞診斷及管理指南》[6]，依據(jù)患者是否存在低血壓、休克、肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)Ⅲ～Ⅳ級或簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(sPESI)>1、右心室功能不全征象和右心室功能不全風(fēng)險標(biāo)志物對患者疾病危險程度進行分層。136例患者根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)分為低危組(n=72)、中危組(n=35)和高危組(n=29)。

1.5 隨訪

病例組所有患者隨訪至出院后6個月，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組(n=113)和死亡組(n=23)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；應(yīng)用Spearman秩相關(guān)進行相關(guān)性分析；采用ROC曲線下面積分析評價各指標(biāo)的預(yù)后預(yù)測效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基本資料比較

對照組、病例組不同危險分層及不同預(yù)后患者的年齡、性別、吸煙、飲酒等指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，病例組不同危險分層和預(yù)后患者的高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 各組基本資料的比較

2.2 對照組及病例組不同危險分層患者IMA、IL-38和DFR水平比較

病例組血清IMA、DFR水平均高于對照組，IL-38水平低于對照組(P<0.05)，且隨著危險分層的增加，血清IMA和DFR水平升高，IL-38水平降低(P<0.05)。死亡組患者血清IMA和DFR水平均高于存活組，IL-38低于存活組(P<0.05；表2)。

表2 各組IMA、IL-38和DFR水平的比較

2.3 IMA、IL-38和DFR水平與危險分層的相關(guān)性

IMA和DFR水平與APE患者危險程度分層呈正相關(guān)(r=0.552，r=0.601，P<0.05)，IL-38與其呈負(fù)相關(guān)(r=-0.439，P<0.05)。

2.4 IMA、IL-38和DFR水平預(yù)測APE患者預(yù)后的效能

ROC曲線分析顯示，IMA、IL-38、DFR預(yù)測APE患者死亡的AUC、靈敏度和特異度分別見表3。

表3 IMA、IL-38、DFR水平預(yù)測APE患者預(yù)后的效能ROC曲線分析

3 討 論

近年來中國肺栓塞的患病人數(shù)顯著增加，已經(jīng)成為多發(fā)且常見的心血管疾病之一，其死亡率較高。APE患者病情嚴(yán)重程度不一，因此治療方式和預(yù)后也不同，絕大多數(shù)患者收縮壓和右心功能無異常，僅需給予抗凝藥物治療即可，而對于部分病情進展快速，合并右心功能不全、低血壓休克者，需給予靜脈升壓藥、氣管插管、溶栓治療及心肺復(fù)蘇等處理。

IMA在急性心肌缺血早期診斷中的價值已經(jīng)得到較多研究證實，是美國FDA批準(zhǔn)的第1個心肌缺血診斷的生化標(biāo)志物。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，APE患者的血清IMA水平明顯升高，而且與患者危險分層呈明顯正相關(guān)，與患者不良預(yù)后也有關(guān)，提示IMA可能可用于APE危險分層和預(yù)后評價。

研究證實，D-二聚體與肺栓塞的發(fā)生發(fā)展及患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。有研究指出，通過檢測血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平，計算二者的比值可進行血栓診斷，并提高診斷的特異性[8]。而本研究顯示，APE患者與對照組之間DFR比較差異存在顯著性，且其與患者危險分層和預(yù)后有關(guān)。肺栓塞后病理可見肺動脈血栓栓塞，炎癥反應(yīng)明顯。炎癥反應(yīng)廣泛地參與右心功能不全、低氧血癥和肺栓塞后肺組織損傷等病理過程，是肺栓塞發(fā)生發(fā)展的重要機制之一[9]。血清IL-38水平降低與機體易栓狀態(tài)有關(guān)，其能預(yù)測慢性阻塞性肺疾病患者合并肺栓塞的發(fā)生[10]。本研究顯示，APE患者的IL-38水平與病情危險程度呈負(fù)相關(guān)，且與患者死亡有關(guān)，提示血清IL-38水平降低也許是APE疾病惡化的一個標(biāo)志，但有關(guān)其具體機制目前尚不清楚。

本研究結(jié)果顯示，IMA、IL-38、DFR預(yù)測APE患者死亡的AUC分別為0.879，0.744和0.858，以64.2 IU/mL作為IMA診斷預(yù)后不良的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.882和0.848；以51.6 mg/L作為IL-38診斷的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.713和0.691；以3.0×10-4作為DFR診斷的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.846和0.865。提示IMA、DFR和IL-38均可作為APE患者預(yù)后預(yù)測的指標(biāo)應(yīng)用于臨床，相比較而言IMA和DFR的預(yù)測價值要高于IL-38。

綜上所述，IMA、IL-38、DFR能較好地評估APE患者病情危險程度，同時也能用于患者不良預(yù)后的預(yù)測，具有較高的臨床價值。