龐國福， 李 清， 陳平鋒， 倪文君， 袁小旭

(1.珠海市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東省珠海市519000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東省廣州市510900；3.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南省衡陽市 421001)

尿源性膿毒血癥是一種由泌尿生殖道感染引起的膿毒血癥[1]。膿毒血癥是一種嚴(yán)重的疾病，由于對感染的過度反應(yīng)，可迅速危及生命并且可進(jìn)展為多器官衰竭[2]。尿源性膿毒血癥常見的病因是結(jié)石、腫瘤引起的尿路梗阻、良性前列腺增生、尿道狹窄或其他先天性異常。泌尿系內(nèi)鏡手術(shù)和前列腺活檢也可引起尿源性膿毒血癥。Qiang等[3]報道，78%的尿源性膿毒血癥患者合并有尿路梗阻，22%患者合并明顯的排尿障礙，17%患者接受過泌尿系手術(shù)治療。

尿源性膿毒血癥的治療包括給予足量、快速的晶體補(bǔ)液和廣譜抗生素。嚴(yán)重尿路梗阻患者還需要尿液引流，感染性休克需要使用升壓藥物，內(nèi)毒素血癥可以使用多粘菌素B[4]。雖然尿源性膿毒血癥的死亡率較以前有所下降，但死亡率仍然很高，可能與嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克的發(fā)生率升高有關(guān)[3,5]。本文回顧性分析尿源性膿毒血癥的死亡因素，為降低其臨床死亡率提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2021年10月珠海市人民醫(yī)院尿源性膿毒血癥住院患者302例(男109例，女193例)的病例資料。患者院內(nèi)死亡或者出院后30天內(nèi)死亡的病例納入死亡組，其他納入存活組。死亡組33例，平均年齡(71.50±11.27)歲，存活組269例，平均年齡(58.48±15.07)歲。兩組尿源性膿毒血癥分類及治療方式見表1。本研究經(jīng)珠海市人民醫(yī)院倫理委員會(LW-2020-15)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②同時存在尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時存在尿路感染和其他器官感染，考慮膿毒血癥由其他器官感染導(dǎo)致的患者。

1.3 相關(guān)評分及數(shù)據(jù)收集

收集患者發(fā)病時、入院時、診斷當(dāng)天、診斷第2天、診斷第3天的快速感染相關(guān)器官衰竭評分(quick sepsis-related organ failure assessment,qSOFA)、感染相關(guān)器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)評分、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson’s comorbidity index,CCI)、血液、尿液檢測數(shù)據(jù)及細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布連續(xù)變量的均值比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布連續(xù)變量的均值比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。使用Fisher精確檢驗(yàn)、皮爾遜卡方檢驗(yàn)分析無序分類變量。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析有序分類變量。采用多因素二元Logistic回歸分析影響死亡率的獨(dú)立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)評分及神志改變、呼吸頻率的比較

死亡組診斷當(dāng)天的心血管評分、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評分、SOFA較存活組升高(P<0.05；表2)。死亡組診斷第2天和第3天SOFA較存活組升高(P<0.05；表2)。兩組入院時神志改變、入院時qSOFA、發(fā)病時呼吸頻率、發(fā)病時qSOFA、發(fā)病時神志改變有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者相關(guān)評分及神志改變、呼吸頻率的比較

2.2 兩組患者診斷當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

死亡組肌酐、鉀、尿素氮、滲透壓和腦鈉肽、尿蛋白質(zhì)、尿RBC、尿WBC較存活組升高(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者診斷當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3 微生物和抗生素耐藥性

兩組感染病原體種類無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。兩組頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；圖2)。

圖1 兩組患者病原體占比比較

圖2 兩組患者抗生素耐藥率比較

2.4 多變量分析

Logistic模型確定的死亡獨(dú)立預(yù)測因素包括發(fā)病時CNS評分、診斷第3天SOFA升高值和診斷當(dāng)天尿WBC(P<0.05；表4)。

表4 尿源性膿毒血癥患者死亡的多因素分析

3 討 論

尿源性膿毒血癥多發(fā)生于老年糖尿病患者，但不會增加糖尿病的死亡率[6-7]。本文結(jié)果顯示糖尿病患者的死亡率明顯高于非糖尿病患者，可能原因?yàn)樘悄虿?yán)重?fù)p害患者的抗感染能力。在既往的研究中，合并疾病被認(rèn)為是細(xì)菌性尿路感染(urinary tract infection,UTI)患者死亡的獨(dú)立危險因素,CCI與死亡率相關(guān)[7],與本結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是尿源性膿毒血癥患者死亡的一個危險因素[5,8]。高齡患者合并疾病時，機(jī)體功能受損嚴(yán)重，從而增加死亡率。尿源性膿毒血癥可能是輸尿管鏡或者經(jīng)皮腎鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]。本文中無術(shù)后尿源性膿毒血癥患者死亡，可能由于病例術(shù)前進(jìn)行了充分的抗感染以及術(shù)中操作較為小心的因素。

在ICU患者中，SOFA對住院死亡率有較好的預(yù)測效果，而qSOFA對非ICU患者有較好的預(yù)測效果[10]。本文結(jié)果顯示，兩組入院時的qSOFA、發(fā)病時的qSOFA和診斷當(dāng)天的SOFA差異有顯著性；在診斷第2天和第3天SOFA的升高會顯著增加死亡率。

對于感染革蘭氏陽性菌的患者與感染革蘭氏陰性菌患者死亡率的比較，文獻(xiàn)報道不一[11]。研究發(fā)現(xiàn)，與革蘭氏陰性菌相比，尿液中純念珠菌的生長與死亡率顯著相關(guān)[7]。本文兩組病原體的種類差異無顯著性。本文結(jié)果顯示，抗生素耐藥性的類別并不影響死亡率，但是死亡患者對頭孢他啶、頭孢噻肟、阿曲南、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥幾率更大。這一結(jié)果表明：在尿源性膿毒血癥患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療中，最好避免使用這些抗生素。研究表明，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β lactamase,ESBL)陽性革蘭陰性菌(Gram-negative bacilli，GNB)感染導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加2～3倍[12-13]。一項(xiàng)薈萃分析[14]也發(fā)現(xiàn)，ESBL感染增加了死亡率，原因可能是由于有效抗生素治療不及時。本文結(jié)果顯示，ESBL陽性GNB感染與死亡率之間沒有顯著關(guān)系。Kumar等[15]發(fā)現(xiàn)，在膿毒血癥中，適當(dāng)?shù)目股刂委熋垦舆t1 h，平均生存率降低7.6%。然而，本研究發(fā)現(xiàn)合適的初始抗生素治療并不會降低死亡率。截然相反的結(jié)果可能是本研究中多重耐藥菌感染患者比例較高導(dǎo)致。此外，本研究還探討了診斷后24 h內(nèi)使用碳青霉烯是否會影響死亡率。結(jié)果表明，雖然患者對亞胺培南/西司他汀的總耐藥率極低，但初始使用碳青霉烯類與死亡率之間沒有顯著相關(guān)性，因此初始使用碳青霉烯可能并不是必須的。

本研究分析了尿源性膿毒血癥患者的各項(xiàng)資料，以探討與死亡相關(guān)的顯著危險因素。通過統(tǒng)計排除混雜因素，本研究認(rèn)為最顯著的死亡危險因素為發(fā)病時CNS評分、診斷當(dāng)天尿WBC和診斷第3天SOFA評分的升高值，對于具有這些危險因素的患者，早期識別和立即給予合適的治療對降低死亡率至關(guān)重要。