X 線透視引導(dǎo)是疼痛手術(shù)的重要引導(dǎo)手段

，有助于穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)位置。由于電離輻射于人體有害，故手術(shù)常在放射手術(shù)間進(jìn)行并采取鉛衣、鉛板等輻射防護(hù)措施。疼痛手術(shù)的電離輻射一直受到醫(yī)患雙方及手術(shù)室工作人員的關(guān)注

。既往雖有學(xué)者對(duì)手術(shù)室輻射進(jìn)行了測(cè)量

，但其采用的持續(xù)透視方式與國內(nèi)疼痛科存在較大差異。因此，本研究通過模擬疼痛手術(shù)場(chǎng)景和常用防護(hù)方法，在不增加病人輻射的情況下，了解X 線透視引導(dǎo)下疼痛手術(shù)的輻射情況和應(yīng)采取的防護(hù)策略。

朱易的表現(xiàn)被公認(rèn)為是以無可爭辯的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)主導(dǎo)整場(chǎng)花樣滑冰錦標(biāo)賽，令人印象深刻。英媒稱，小朱易在這一級(jí)別的比賽中遙遙領(lǐng)先，獨(dú)拔頭籌。大名鼎鼎的美國《花樣滑冰》雜志更是對(duì)這個(gè)00后華裔女孩進(jìn)行了大篇幅的報(bào)道。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(2019-171-K117)，選擇中日醫(yī)院疼痛科2021 年1 月至2021 年5 月住院行X 線引導(dǎo)下疼痛手術(shù)的病人140 例，男76 例，女64 例，手術(shù)種類和例數(shù)見圖1。

2.測(cè)量方法

輻射測(cè)量所用設(shè)備：C 形臂（ARCDIS Varic，德國西門子公司）、放射手術(shù)床（MAQUET BETASTAR，德國）、可移動(dòng)X 線防護(hù)板（美國Bar-Ray 公司）、鉛衣（北京科利達(dá)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展有限公司）、個(gè)人輻射劑量測(cè)試儀（貝立特FS2011 + 專業(yè)版，測(cè)得手術(shù)室環(huán)境背景電離輻射為0.04～0.1 μSv/h）。

從C 形臂保存的歷史資料中，采集每位病人的術(shù)中X 線透視次數(shù)，求得每種術(shù)式的平均透視次數(shù)；根據(jù)C 形臂每次透視時(shí)間0.75 s，求得每種術(shù)式的平均透視時(shí)間。脊神經(jīng)后支低溫等離子消融術(shù)和脊神經(jīng)根脈沖射頻均為單根后支或神經(jīng)根的均值。

1.各術(shù)式的平均透視次數(shù)、輻射時(shí)間和輻射劑量各術(shù)式中以“臨時(shí)脊髓電刺激植入術(shù)”透視次數(shù)最多，達(dá)53.9 次，相應(yīng)輻射劑量達(dá)5.0 μSv，“脊神經(jīng)后支等離子消融術(shù)”透視次數(shù)最少，為8.7 次，輻射劑量僅0.8 μSv（見圖3）。

2016年10～2017年4月，播種燕麥和光葉紫花苕。播種量100 kg/hm2，其中燕麥50 kg/hm2，光葉紫花苕50 kg/hm2。底肥使用發(fā)酵牛糞7 500 kg/hm2。撒播后覆土1～2 cm。試驗(yàn)期間不灌溉，不追肥。4月24日燕麥和光葉紫花苕分別處于開花期和開花-結(jié)實(shí)期，選取1 m×1 m的樣方，4 次重復(fù)，齊地面刈割，稱取鮮重。取部分混合草樣，將燕麥和光葉紫花苕分開，帶回實(shí)驗(yàn)室，置于85℃烘箱烘48 h后稱質(zhì)量，計(jì)算牧草干鮮比。

本組72例分為4大類，即永存左上腔61例，永存左上腔伴右上腔缺如1例，主動(dòng)脈弓左后無名靜脈8例，左無名靜脈胸腺內(nèi)走行2例。合并心內(nèi)畸形17例，合并心外畸形7例，合并單臍動(dòng)脈3例，其中1例同時(shí)合并右臍靜脈；其余41例未合并心內(nèi)心外畸形。41例永存左上腔存在雙上腔靜脈，1例永存左上腔合并右上腔缺如，8例主動(dòng)脈弓后左無名靜脈，左無名靜脈胸腺內(nèi)走行2例，屬先天上腔靜脈單一變異。

高職院校主要目標(biāo)是培養(yǎng)職業(yè)能力較強(qiáng)的人才。酒店英語是一門聯(lián)系實(shí)際應(yīng)用的一門課程，具有目標(biāo)明確、應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)，因此要注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，其中包括專業(yè)英語交際能力、禮儀服務(wù)能力、崗位實(shí)踐能力和環(huán)境適應(yīng)能力。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

首先，在勘測(cè)設(shè)計(jì)全過程中，非數(shù)字化信息較多，主要包括外業(yè)勘測(cè)和勘探資料。內(nèi)業(yè)設(shè)計(jì)中存在較多各專業(yè)之間、上下工序之間的接口資料，這些非數(shù)字化信息的影響與一體化和智能化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，需要較多的時(shí)間和精力來進(jìn)行整理。其次，勘測(cè)和設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)尚未形成統(tǒng)一的格式和標(biāo)準(zhǔn)，各專業(yè)和工序之間存在獨(dú)立性，很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理和共享。最后，基于管理者視角，在整個(gè)勘測(cè)設(shè)計(jì)的計(jì)劃管理和質(zhì)量管理等方面，仍然采用傳統(tǒng)的方法，計(jì)算機(jī)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮出來[1]。

結(jié) 果

Step4:計(jì)算L的k個(gè)最小特征值對(duì)應(yīng)的k個(gè)特征向量，并令向量依特征值的增序按列排成矩陣Uk，視Uk各行分別對(duì)應(yīng)不同像素構(gòu)成像素特征點(diǎn)集Uk={u1·,…,ui·,…,un·}；

2.病人所受電離輻射

設(shè)置C 形臂透視模式為自動(dòng)，用個(gè)人輻射劑量測(cè)試儀，分別在影像增強(qiáng)器位于床上和床下兩種位置，以及距離床面20 cm、40 cm、60 cm 時(shí)手術(shù)床面的劑量當(dāng)量率（模擬病人受輻射情況）。另在距離C 形臂1 m、2 m、3 m 位置，測(cè)量鉛板（鉛板正中、鉛板邊緣、鉛板外10 cm 處）、鉛衣、無防護(hù)時(shí)的劑量當(dāng)量率（模擬醫(yī)師受輻射情況）。每個(gè)測(cè)量點(diǎn)（方式）均測(cè)量劑量當(dāng)量率10 次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)（見圖2）。

無防護(hù)和鉛板外10 cm，影像增強(qiáng)器位于上方時(shí)的劑量當(dāng)量率明顯高于下方（

＜ 0.01，見圖7、8）。有防護(hù)情況下，包括鉛衣、鉛板邊緣和鉛板中央，無論影響增強(qiáng)器位于何處、無論距C 形臂距離遠(yuǎn)近，測(cè)得的劑量當(dāng)量率均在 (0.04～0.1) μSv/h，與自然背景輻射相近（見圖7～9）。

3. 術(shù)中醫(yī)師所受電離輻射

影像增強(qiáng)器位于上方，距離C 形臂1 m 時(shí)無防護(hù)和鉛板外10 cm 的劑量當(dāng)量率均為 (0.3±0.01) μSv，鉛衣、鉛板邊緣、鉛板中央的劑量當(dāng)量率分別為 (0.08±0.01) μSv/h、(0.08±0.02) μSv/h、(0.07±0.01) μSv/h，無防護(hù)及鉛板外10 cm 劑量當(dāng)量率明顯高于其他情況下的劑量當(dāng)量率（

＜ 0.01，見圖5）；在距離放射源2 m 時(shí)，各防護(hù)方式劑量當(dāng)量率顯著下降（

＜ 0.01，見圖5），分別為 (0.2±0.01) μSv/h、(0.2±0.01) μSv/h、(0.08±0.01) μSv/h、(0.08±0.02) μSv/h 和 (0.07±0.01) μSv/h；在距離放射源3 m 時(shí)，各防護(hù)方式的劑量當(dāng)量率為 (0.04～0.08) μSv/h，均接近自然背景空氣輻射。

既往研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室中使用C 形臂的輻射暴露與人員相對(duì)于球管的位置，以及與球管的距離有關(guān)

：球管前方14 英尺(4.3 m)和后方8 英尺(2.4 m)處輻射接近基線。本研究中，隨著距球管距離的增加，輻射劑量率顯著降低，至距球管3 m 之外，輻射基本達(dá)基線水平。這與既往研究結(jié)果相一致，其原因可能是X 線在空氣中穿行時(shí)，會(huì)進(jìn)行線性衰減，即存在點(diǎn)源的空氣吸收劑量，所以受照劑量會(huì)隨距輻射源的距離增大而減小

。

影像增強(qiáng)器在上，其距離床面20 cm、40 cm和60 cm 時(shí)，劑量當(dāng)量率分別為 (472.4±0.9) μSv/h、(448.0±0.8) μSv/h 和(409.0±0.5) μSv/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜ 0.01，見圖4）；影像增強(qiáng)器在下，其距離床面20 cm、40 cm 和60 cm 時(shí)，劑量當(dāng)量率分別為 (492.1±0.8) μSv/h、(455.5±0.8) μSv/h 和(411.6±0.5) μSv/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜ 0.01，見圖4）。在影像增強(qiáng)器距離床面各距離相等時(shí)，影像增強(qiáng)器在上時(shí)的劑量當(dāng)量率均明顯低于在下時(shí)（

＜ 0.01，見圖4）。

歐盟尚無官方渠道發(fā)布參比信息，從歐洲藥品監(jiān)督管理局EMA的官方信息可知，參比制劑的定義為：參比制劑是指由歐盟成員國或委員會(huì)基于完整的申報(bào)資料已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品，這些申報(bào)資料需 要 按 照 Articles 8（3），10a，10b or 10c of Directive 2001/83/EC等法案進(jìn)行，包括質(zhì)量研究、臨床前研究和臨床研究等內(nèi)容，仿制藥或改良型藥物申請(qǐng)上市時(shí)可參照該藥品，通常通過生物等效性研究以證明其生物等效性［10］。

討 論

微創(chuàng)介入是疼痛科的核心技術(shù)，不僅可以減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，還可減少外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

，但手術(shù)需要X 線透視定位，存在較高輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)

。然而，研究顯示大多數(shù)外科醫(yī)師嚴(yán)重低估了術(shù)中輻射劑量

，缺乏適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)意識(shí)

。致癌作用是輻射暴露最常見的病理反應(yīng)

，并隨劑量的增加，增加癌癥發(fā)展的可能性

。研究表明，每1 mSv 電離輻射暴露會(huì)額外增加0.004%的致癌風(fēng)險(xiǎn)

，而且與成年人相比，年輕醫(yī)師因輻射暴露而患惡性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大

。因此，如何盡量減少甚至消除電離輻射的危害，一直是人們關(guān)心的問題。國際輻射防護(hù)委員會(huì) (International Commission on Radiological Protection, ICRP) 建議職業(yè)暴露者每年全身的輻射劑量不宜超過50 mSv，5 年內(nèi)平均每年應(yīng)該控制在20 mSv 以內(nèi)

。

疼痛科X 線透視引導(dǎo)下的手術(shù)輻射劑量，取決于臨床適應(yīng)證、手術(shù)復(fù)雜性、操作者經(jīng)驗(yàn)等多種因素。就操作層面而言，避免過度輻射暴露的基本原則是ALARA (As Low As Reasonably Achievable)，即盡量低原則，包括減小劑量、增加到輻射源的距離、減少暴露時(shí)間。大量研究已經(jīng)證明了這一原則在減少輻射暴露方面的有效性

。

影像增強(qiáng)器位于下方，距離C 形臂1 m 時(shí)無防護(hù)和鉛板外10 cm 的劑量當(dāng)量率均為 (0.6±0.01) μSv/h，鉛衣、鉛板邊緣、鉛板中央的劑量當(dāng)量率分別為 (0.1±0.01) μSv/h、(0.08±0.01) μSv/h、(0.08±0.02) μSv/h，無防護(hù)及鉛板外10 cm 劑量當(dāng)量率亦明顯高于其他情況下的劑量當(dāng)量率（

＜ 0.01，見圖6）；在距離放射源2 m時(shí)，各防護(hù)方式劑量當(dāng)量率亦顯著下降（

＜ 0.01，見圖6），分別為 (0.3±0.01) μSv/h、(0.3±0.01) μSv/h、(0.08±0.02) μSv/h、(0.08±0.01) μSv/h 和 (0.08±0.01) μSv/h；在距離放射源3 m 時(shí)，各防護(hù)方式的劑量當(dāng)量率為 (0.07～0.09) μSv/h，均接近自然背景空氣輻射。

臨床工作中，疼痛科醫(yī)師更多將球管置于手術(shù)床下方（即影像增強(qiáng)器在上），而骨科醫(yī)師則多將其置于上方。本研究對(duì)這兩種方式的輻射量進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)球管在上時(shí)的輻射劑量率明顯高于下方。這可能與地面輻射有關(guān)，當(dāng)放射束直接指向地板時(shí)，一般混凝土地板不能提供屏蔽，由此增加了散射輻射

。此外，有研究顯示，射線發(fā)生器由于背散射效應(yīng)（康普頓散射），其附近的輻射暴露更高

，因而建議醫(yī)師在圖像采集中如不能遠(yuǎn)離病人，也應(yīng)盡量站在圖像增強(qiáng)器一側(cè)，并將球管置于床面之下并盡可能靠近床面，以減少散射輻射

。

減少輻射暴露除了距離之外，還需進(jìn)行屏蔽防護(hù)。鉛板和鉛衣是疼痛手術(shù)中常用的屏蔽防護(hù)設(shè)備。在實(shí)際工作中，疼痛科醫(yī)師常采取間斷透視方式，即放射時(shí)離開一定距離，在鉛板后對(duì)病人進(jìn)行放射。但臨床工作發(fā)現(xiàn)，由于鉛板面積有限、手術(shù)人員較多或思想不夠重視，有些醫(yī)師未將全部身體置于鉛板之后，部分身體仍暴露于鉛板之外。因此，本研究也對(duì)鉛板邊緣和鉛板外10 cm 處的輻射情況進(jìn)行了觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鉛板邊緣防護(hù)性能與鉛板中間并無二致，均能減少輻射暴露90%以上，與既往研究一致

。但鉛板外10 cm 處的輻射明顯增加，與無防護(hù)狀態(tài)等同。因此，建議在放射時(shí)應(yīng)保證全部身體位于鉛板之后，以減少不必要的放射暴露。

既往研究顯示，鉛圍裙可將經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的全身暴露減少42.9%至75%

，術(shù)中穿著鉛衣，可減少微創(chuàng)手術(shù)中90%的電離輻射

。本研究也發(fā)現(xiàn)，鉛衣與鉛板的抗輻射效果無明顯差異，因此在因手術(shù)需要留在病人身邊時(shí)，穿著鉛衣也能起到完善的輻射防護(hù)效果。

本研究中也對(duì)病人所受輻射進(jìn)行了模擬測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論球管位于床面上方還是下方，球管越靠近床面即影像增強(qiáng)器越遠(yuǎn)離床面，輻射劑量率越小，這與Lee的研究相一致

，可能與越靠近床面，散射輻射越小有關(guān)，但具體原因還需進(jìn)一步研究。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)疼痛常見術(shù)式中病人術(shù)中所受輻射很小，即使輻射量最大的“臨時(shí)脊髓電刺激植入術(shù)”，輻射劑量也不足5 μSv。而根據(jù)美國國家輻射防護(hù)與測(cè)量委員會(huì)的數(shù)據(jù)，美國人平均每年受到約6 mSv 的輻射，其中一半來自背景輻射，另一半來自各種醫(yī)學(xué)檢查

。因此，對(duì)病人來說，疼痛微創(chuàng)介入治療的益處遠(yuǎn)大于其所受電離輻射的危害。盡管如此，還是應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療照射防護(hù)最優(yōu)化原則，用適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品遮擋病人與拍攝無關(guān)的部位，使非手術(shù)部位的輻射劑量率保持在盡量低水平。

由于條件所限，本研究存在一些不足：①輻射劑量率測(cè)量是在模擬狀態(tài)下進(jìn)行，可能不能完全反映真實(shí)手術(shù)情況下的輻射暴露情況；②模擬的工作狀態(tài)僅限中日醫(yī)院，可能不能反映其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的術(shù)中情況；③采用劑量當(dāng)量率作為輻射測(cè)量指標(biāo)，無法反映醫(yī)患雙方的累積劑量；④僅對(duì)鉛板、鉛衣防護(hù)進(jìn)行了測(cè)量，對(duì)其他防護(hù)設(shè)備，如鉛眼鏡、鉛帽、甲狀腺盾等未進(jìn)行測(cè)量，可能不能完全反映目前主流防輻射設(shè)備的防護(hù)能力。這些我們將在今后的研究中改進(jìn)。

綜上所述，X 線透視引導(dǎo)下疼痛手術(shù)平均輻射劑量均小于5 μSv，病人所受輻射危害遠(yuǎn)小于手術(shù)獲益，符合ALARA 原則。采取間斷透視時(shí)，在不長時(shí)間遠(yuǎn)離病人的情況下，應(yīng)盡量提高效率，減少透視次數(shù)。手術(shù)時(shí)需做好有效防護(hù)，盡量遠(yuǎn)離放射源，如不能增加距離，則可以通過鉛衣、鉛板等設(shè)備做好防護(hù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[1] 毛鵬, 李春蕊, 朱謙,等. 經(jīng)皮下輸注裝置鞘內(nèi)輸注嗎啡治療晚期重度癌痛 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016, 22(11):833-837.

[2] 毛鵬, 隋靜湖, 樊碧發(fā),等. X 線片引導(dǎo)腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 16(3):135-138.

[3] 嚴(yán)彬, 王曉寧, 劉佳,等. 脊柱微創(chuàng)手術(shù)中手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的射線劑量分析及應(yīng)對(duì)措施 [J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015, 21(33):4056-4058.

[4] Urakov TM. Practical assessment of radiation exposure in spine surgery [J]. World Neurosurg, 2018, 120:e752-e754.

[5] Cristante AF, Barbieri F, da Silva AAR,

. Radiation exposure during spine surgery using C-arm fluoroscopy[J]. Acta Ortop Bras, 2019, 27(1):46-49.

[6] Klingler JH, Scholz C, Kruger MT,

. Radiation exposure in minimally invasive lumbar fusion surgery:a randomized controlled trial comparing conventional fluoroscopy and 3D fluoroscopy-based Navigation[J].Spine, 2021, 46(1):1-8.

[7] Scott MC, Galivanche AR, Mets EJ,

. Patients' and physicians' knowledge of radiation exposure related to spine surgery[J]. Spine, 2020, 45(22):E1507-E1515.

[8] Quan C, Lee SS. Pattern and degree of radiation exposure during endovascular surgery performed using a mobile C-arm or in a hybrid room[J]. Ann Surg Treat Res, 2019, 96(3):131-137.

[9] Hadelsberg UP, Harel R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery[J]. World Neurosurg,2016, 92:353-359.

[10] Christensen DM, Iddins CJ, Sugarman SL. Ionizing radiation injuries and illnesses[J]. Emerg Med Clin North Am, 2014, 32(1):245-265.

[11] Council NR. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation: BEIRV[M]. Washington (DC): National Academies Press (US). 1990.

[12] Berlin C, Quante M, Thomsen B,

. Intraoperative radiation exposure to patients in idiopathic scoliosis surgery with freehand insertion technique of pedicle screws and comparison to navigation techniques[J]. Eur Spine J, 2020, 29(8):2036-2045.

[13] The 2007 recommendations of the international commission on radiological protection. ICRP publication 103[J]. Ann ICRP, 2007, 37(2-4):1-332.

[14] Jenkins NW, Parrish JM, Sheha ED,

. Intraoperative risks of radiation exposure for the surgeon and patient[J]. Ann Transl Med, 2021, 9(1):84.

[15] 陳志. 電離輻射防護(hù)基礎(chǔ)[M]. 北京:清華大學(xué)出版社, 2020:141-142.

[16] Mariscalco MW, Yamashita T, Steinmetz MP,

.Radiation exposure to the surgeon during open lumbar microdiscectomy and minimally invasive microdiscectomy: a prospective, controlled trial[J]. Spine, 2011,36(3):255-260.

[17] Ishii K, Iwai H, Oka H,

. A protective method to reduce radiation exposure to the surgeon during endoscopic lumbar spine surgery[J]. J Spine Surg, 2019,5(4):529-534.

[18] Ahn Y, Kim CH, Lee JH,

. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[J]. Spine, 2013, 38(7):617-625.

[19] Lee K, Lee KM, Park MS,

. Measurements of surgeons' exposure to ionizing radiation dose during intraoperative use of C-arm fluoroscopy[J]. Spine, 2012,37(14):1240-1244.

[20] Iprenburg M, Wagner R, Godschalx A,

. Patient radiation exposure during transforaminal lumbar endoscopic spine surgery: a prospective study[J]. Neurosurg Focus, 2016, 40(2):E7.