毛羽佳　楊媛媛　殷俏　鄭琳璐

【摘要】 目的：探索阿柏西普玻璃體注射聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療糖尿病性黃斑水腫（DME）的效果。方法：選取2020年1-4月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科就診的DME患者60例（68眼），通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例（34眼）。對照僅給予阿柏西普玻璃體注射治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療，兩組均連續(xù)治療3個月，并每月隨訪至滿一年。比較兩組臨床療效、最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）、阿柏西普注射次數(shù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為97.06%，明顯高于對照組的79.41%（P<0.05）。治療后，兩組BCVA均高于治療前，CMT均低于治療前，且觀察組BCVA高于對照組，CMT低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組阿柏西普注射次數(shù)少于對照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿柏西普玻璃體注射聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療DME的臨床效果顯著，可明顯改善患者視力情況、降低黃斑區(qū)水腫情況，減少阿柏西普的注射次數(shù)，同時并未導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增加。

【關(guān)鍵詞】 微脈沖激光 糖尿病性黃斑水腫 阿柏西普 抗血管內(nèi)皮生長因子

Clinical Effect of Aflibercept Vitreous Injection Combined with 577 nm Micropulse Laser in the Treatment of Patients with Diabetic Macular Edema/MAO Yujia， YANG Yuanyuan， YIN Qiao， ZHENG Linlu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： -112

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Aflibercept vitreous injection combined with 577 nm micropulse laser in the treatment of diabetic macular edema （DME）. Method： A total of 60 patients （68 eyes）with DME who attended the Department of Ophthalmology of the First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College from January 2020 to April 2020 were selected， and they were divided into the observation group and the control group by random number table， 30 cases （34 eyes） in each group. The control group was only given Aflibercept injection treatment， and the observation group was treated with 577 nm micropulse laser on the basis of the control group. Two groups were treated for 3 months continuously and followed up every month for one year. The clinical efficacy， best cor-rected vision acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT）， the injections number of Aflibercept and complications of two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of the observation group was 97.06%， which was significantly higher than 79.41% of the control group （P<0.05）. The BCVA of two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the CMT were significantly lower than before treatment， the BCVA in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the CMT was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The injections number of Aflibercept in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of Aflibercept vitreous injection combined with 577 nm micropulse laser in the treatment of DME is significant， it can significantly improve the patient’s vision， reduce macular edema， the injections number of Aflibercept， without causing complications increasing incidence of disease.

[Key words] Micropulse laser Diabetic macular edema Aflibercept Vascular endothelial growth factor

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.026

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致造成糖尿病患者出現(xiàn)視力減退甚至失明的主要原因之一[1-4]?？寡軆?nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是大部分臨床指南所推薦的一線治療方法[5]，而阿柏西普是一種已被批準(zhǔn)使用的新型抗VEGF藥物，該藥主要可對VEGF所介導(dǎo)的信號傳遞過程進(jìn)行阻斷[6]，從而達(dá)到抑制DME患者病變視網(wǎng)膜區(qū)域血管生成的作用，進(jìn)而改善患者視網(wǎng)膜增厚、視力減退等臨床癥狀，但該種治療方式僅從VEGF角度進(jìn)行了治療，因此其治療具有一定的片面性。多項(xiàng)研究顯示，微脈沖激光治療可直接作用于DME患者的病變黃斑區(qū)，對于改善患者黃斑厚度及體積等方面有著獨(dú)特的療效，577 nm微脈沖激光治療是一種安全性較高、療效較好的激光治療方式[7-11]。兩種治療方式分別從不同途徑治療該病，并均取得了較為明顯的治療效果，因此，如在抗VEGF治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療該病，或可取得更為顯著的臨床療效。本研究旨在探究577 nm微脈沖激光聯(lián)合阿柏西普治療DME的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-4月于江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科就診的DME患者60例（68眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)分泌科確診2型成人糖尿病且血糖穩(wěn)定;（2）眼底檢查、眼底熒光造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）確診為DME;（3）視網(wǎng)膜中心厚度（CMT）≥300 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并病理性近視、視神經(jīng)病變、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔或脫離、黃斑變性、葡萄膜炎等疾病者;（2）既往有過手術(shù)史、抗VEGF治療史等;（3）全身情況差無法配合檢查;（4）最佳矯正視力（BCVA）小于0.1，PDR及玻璃體出血。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例（34眼）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行DME及糖尿病的基礎(chǔ)性治療。（1）對照組單用阿柏西普進(jìn)行治療?；颊呓?jīng)過眼科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備后，通過玻璃體腔注射阿柏西普注射溶液（生產(chǎn)廠家：德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20180010，規(guī)格：40 mg/mL×1瓶），2 mg/次，1次/月，共注射3次。治療結(jié)束后通過返院復(fù)查的方式進(jìn)行每月隨訪至滿1年，如患者CMT≥300 μm，則再進(jìn)行一次阿柏西普的注射，直到CMT<300 μm。（2）觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合577 nm微脈沖激光進(jìn)行治療[12]。采用法國光太集團(tuán)生產(chǎn)的577 nm純黃激光機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，由同一名眼科專家進(jìn)行手術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備，包括消毒、表面麻醉等。②儀器參數(shù)設(shè)置：激光的波長設(shè)置為577 nm，光斑的直徑設(shè)置為200 μm;占空比為5%，曝光時間為0.2 s。③治療范圍為黃斑區(qū)水腫區(qū)域包括中心凹，光斑間隔為0。④在第一次抗VEGF后的第二周進(jìn)行1次微脈沖激光治療。治療后通過返院復(fù)查的方式進(jìn)行每月隨訪至滿1年，如患者CMT≥300 μm，則再進(jìn)行一次阿柏西普的注射治療和577 nm微脈沖激光，直到CMT<300 μm。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、BCVA、CMT情況、并發(fā)癥情況及注射次數(shù)。（1）臨床療效。治療結(jié)束后根據(jù)眼底情況與視力恢復(fù)情況進(jìn)行判定，顯效：患眼BCVA提高兩行以上，且CMT明顯下降;有效：患眼BCVA提高一行且CMT有一定下降;無效：患眼BCVA無提高或CMT增高[13]?？傆行?（顯效眼數(shù)+有效眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。（2）治療前后，通過logMAR視力表對患者BCVA進(jìn)行評估，BCVA越高視力越好。CMT通過德國HEIDELBERG生產(chǎn)的Spectralis OCT進(jìn)行檢測。（3）觀察兩組治療期間出現(xiàn)輕度球結(jié)膜下出血、眼球疼痛、一過性過性眼壓增高等并發(fā)癥的情況。（4）記錄兩組隨訪結(jié)束時阿柏西普注射次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.06%，明顯高于對照組的79.41%（χ=5.100，P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后BCVA、CMT、TMV比較 兩組治療前BCVA、CMT、TMV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組BCVA均高于治療前，CMT均低于治療前，且觀察組BCVA高于對照組，CMT低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ=0.061，P>0.05），見表4。

2.5 兩組阿柏西普注射次數(shù)比較 觀察組阿柏西普注射次數(shù)為（5.8±1.9）次，少于對照組的（8.5±2.4）次（t=6.804，P<0.05）。

3 討論

DME作為糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率最高的并發(fā)癥，患者血管的生成功能及通透性的異常改變是導(dǎo)致該病的主要原因，而黃斑視網(wǎng)膜體積及厚度的增加是引起患者臨床癥狀的重要原因[14-15]?？筕EGF藥物作為治療該病最為有效的方式之一，起效快但黃斑水腫復(fù)發(fā)率高。577 nm閾值下微脈沖激光是目前應(yīng)用較多的激光治療方式，可直接刺激患者病變的視網(wǎng)膜區(qū)域，降低黃斑視網(wǎng)膜的厚度及體積，因此對于視網(wǎng)膜增厚所引起的臨床癥狀可直接起到改善效果[16-17]。因此，如將抗VEGF和577 nm微脈沖激光治療結(jié)合起來，或可取得標(biāo)本同治的效果。

在本研究中，577 nm微脈沖激光聯(lián)合阿柏西普治療該病的總有效率為97.06%，顯著高于單用阿柏西普的79.41%（P<0.05）。這一結(jié)果證明577 nm微脈沖激光聯(lián)合阿柏西普治療該病的臨床效果顯著。而吳育芝等[18]關(guān)于微脈沖激光聯(lián)合七葉皂苷鈉治療該病的研究中，雖然對照組治療方式有所不同，但是聯(lián)合組的總有效率同樣遠(yuǎn)高于單種治療方式，這也從側(cè)面證實(shí)了本研究的研究結(jié)果。

DME從根本上屬于視網(wǎng)膜上微血管的病變，視網(wǎng)膜微血管的通透性發(fā)生異常改變所導(dǎo)致的血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞對于該病的發(fā)生起到極為重要的作用[19]，而VEGF是該過程發(fā)生必不可少的物質(zhì)之一。血管通透性的改變導(dǎo)致水分、蛋白及其他物質(zhì)異常進(jìn)入視網(wǎng)膜中，并在視網(wǎng)膜各層之間堆積，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)增厚、體積增大等情況的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者視力出現(xiàn)損害甚至完全失明。由此可以看出，VEGF表達(dá)程度過高是導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜增厚、視力減退的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療方式對DME患者BCVA、CMT水平的改善幅度明顯優(yōu)于單用抗VEGF治療（P<0.05）。說明577 nm微脈沖激光聯(lián)合阿柏西普可明顯改善患者視網(wǎng)膜增厚、黃斑水腫等情況，極大地恢復(fù)患者的視力。造成這種情況的主要原因可能是：（1）歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會在最新的臨床指南中指出，抗VEGF藥物中的阿柏西普在有效性及持久性上均明顯優(yōu)于雷珠單抗，該藥物屬于重組后的一種VEGF，可通過抑制胎盤生長因子的表達(dá)，達(dá)到抑制VEGF功能的效果，進(jìn)而延緩及改善視網(wǎng)膜異常改變;而577 nm微脈沖激光可通過激光直接作用于視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）細(xì)胞，達(dá)到修復(fù)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，改變血管的通透性，直接降低視黃斑的水腫情況;（2）多項(xiàng)研究表示，激光作用于RPE細(xì)胞后，可刺激RPE細(xì)胞釋放具有抑制VEGF功能的物質(zhì)[20-21]。

傳統(tǒng)激光治療該病常會不可避免地造成該區(qū)域光感細(xì)胞及其他細(xì)胞的損傷，但是577 nm微脈沖激光與傳統(tǒng)激光的作用機(jī)制完全不同，該種方式通過減少熱能影響范圍和激光曝光時間，可極大減少治療過程中對視網(wǎng)膜相關(guān)組織的損傷;同時該方式所用黃色激光對黃斑區(qū)的葉黃素的吸收程度極低，這也是該種方式不宜引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的主要原因之一。而本研究也證實(shí)了577 nm微脈沖激光聯(lián)合阿柏西普治療并未導(dǎo)致DME患者并發(fā)癥發(fā)生率的增加。

阿柏西普注射液在國內(nèi)醫(yī)院的價格普遍較高，因此多次注射阿柏西普對患者的經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的壓力。本研究結(jié)果顯示：觀察組阿柏西普注射次數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。說明577 nm微脈沖激光治療可明顯減少阿柏西普的注射次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。其原因可能是：577 nm微脈沖激光和阿柏西普注射分別從不同途徑治療DME，577 nm微脈沖激光治療起到了加強(qiáng)阿柏西普注射治療效果的作用，從而減少了阿柏西普的注射次數(shù)。

綜上所述，阿柏西普玻璃體注射聯(lián)合577 nm微脈沖治療DME的臨床效果顯著，可明顯改善患者視力情況及視網(wǎng)膜增厚、黃斑水腫情況，減少阿柏西普的注射次數(shù)，同時并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：程旭然）