龔丹杰，周金靜，王海霞

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 201108

雙相情感障礙是一種以高自殺、高致殘、高復(fù)發(fā)為特點的臨床常見精神性疾病，主要表現(xiàn)為抑郁與狂躁反復(fù)或混合發(fā)作，同時伴隨物質(zhì)濫用、沖動和焦慮等情緒，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2］。因此，積極采取有效的方法干預(yù)對提高患者生活質(zhì)量、緩解其精神癥狀、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。既往主要應(yīng)用藥物治療雙相情感障礙，雖然可明顯減輕患者臨床癥狀，但毒副作用較大，停藥后極易復(fù)發(fā)，影響患者治療依從性[3］。日記式心理教育是一種由心理教育發(fā)展起來的讓患者主動監(jiān)測自己情緒變化并以日記形式記錄下來的方法，護(hù)理人員可通過患者日記內(nèi)容發(fā)現(xiàn)其情緒變化及其原因，從而有針對性地進(jìn)行個性化心理教育，以達(dá)到緩解患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的目的，改善其情緒和心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[4］。故本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心收治的80 例雙相情感障礙患者，應(yīng)用日記式心理教育干預(yù)，旨在探究其臨床護(hù)理效果及對患者抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料應(yīng)用分層抽樣方法抽取上海交通大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心于2019 年1至12 月收治的80 例雙相情感障礙（抑郁相）患者進(jìn)行研究。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中男23 例，女17 例；年齡21～62 歲，平均年齡（35.4±3.2）歲；病程最短2 年，最長11 年，平均病程（3.2±1.6）年。對照組中男26 例，女14 例；年齡19～63 歲，平均年齡（36.5±3.4）歲；病程最短1 年，最長10年，平均病程（3.1±1.3）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合文獻(xiàn)[5］中關(guān)于雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡介于18～65 周歲者；3）本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽署書面同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并器質(zhì)性病變、重要臟器功能障礙、嚴(yán)重并發(fā)癥引起的精神障礙者；2）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾病者；3）雙相情感障礙急性發(fā)作期者；4）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 干預(yù)方法兩組均應(yīng)用喹硫平（AstraZeneca UK Limited，國藥準(zhǔn)字H20184089，規(guī)格：25 mg/片）治療，每日2次，起始劑量為25 mg，服用14天后增加至150 mg，治療時間3個月。

1.4.1 對照組 采取常規(guī)精神科健康教育干預(yù)：主要采取床邊宣教方式，向患者講解雙相情感障礙疾病相關(guān)理論知識，耐心解答住院期間患者相關(guān)健康問題，并對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和基礎(chǔ)心理護(hù)理，持續(xù)干預(yù)4 周。在護(hù)理過程中將兩組患者盡量隔離，避免其相互交流影響護(hù)理效果?；颊叱鲈簳r給予出院指導(dǎo)，叮囑患者及其家屬定期復(fù)診，電話隨訪6個月，每月隨訪1次。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取日記式心理教育干預(yù)。1）建立護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員在患者入院初期增加接觸次數(shù)、時間，主動關(guān)心患者，應(yīng)用共情技巧引導(dǎo)其宣泄情緒，獲得信任；之后統(tǒng)一發(fā)放筆和筆記本，與患者商定認(rèn)真寫日記的獎勵機(jī)制，之后每周督促其堅持書寫。2）日記式記錄內(nèi)容和方法。指導(dǎo)患者及其家屬使用日記本記錄自己每日用藥情況：未服藥、被動服藥、自覺服藥；記錄自己每日參加娛樂活動情況：被動參加或自覺參加、喜歡的娛樂活動、娛樂活動對夜間睡眠的影響；記錄自己負(fù)性情緒發(fā)生情況：日記本左側(cè)記錄發(fā)生原因和事件，右側(cè)記錄發(fā)生時間、應(yīng)對方式和個人感受，對寫作內(nèi)容和水平無要求，可采用流水賬形式，甚至可借助日記形式宣泄憤怒情緒，若無事件和感受可寫，可指導(dǎo)患者寫激勵自己的話，同時為其提供相關(guān)書籍等進(jìn)行摘抄，幫助其理解與自己相關(guān)的身心健康問題。3）心理教育：護(hù)理人員每日主動關(guān)心患者日常生活，了解其心理需求，多與其交流，逐漸取得其信任，在征得患者同意后查閱日記本或與患者共同閱讀日記內(nèi)容，對于不愿配合的患者可通過患者家屬查閱日記本，結(jié)合患者病情和日記內(nèi)容進(jìn)行個性化針對性心理教育：（1）根據(jù)患者日記，及時對用藥依從性差的患者進(jìn)行指導(dǎo)，講述合理正規(guī)用藥可縮短住院時間、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等好處，每日督促其配合治療，同時叮囑患者及其家屬不可擅自停藥。（2）根據(jù)患者日記了解患者負(fù)性情緒來源，若患者負(fù)性情緒源自自身（解雇、下崗、升學(xué)失敗等），護(hù)理人員應(yīng)了解其具體情況并幫助其制定相對應(yīng)的策略，如參加娛樂活動或體育鍛煉分散注意力，鼓勵其改變思維方式或向醫(yī)護(hù)人員或好朋友傾訴并尋求解決方案，指導(dǎo)其訓(xùn)練放松技術(shù)并提高溝通能力等；若負(fù)性情緒源自家庭（家庭紛爭），護(hù)理人員可適當(dāng)鼓勵患者包容并理解家庭成員感受，學(xué)會換位思考，及時糾正患者歸因偏向；若負(fù)性情緒源自醫(yī)院陌生住院環(huán)境，護(hù)理人員應(yīng)及時組織患者與主治醫(yī)生會面，使雙方盡快熟悉并建立信任感，必要時囑咐家屬陪同；若負(fù)性情緒源自醫(yī)療費用及社會支持，護(hù)理人員可以向護(hù)士長、科主任匯報具體情況，共同制定實惠、經(jīng)濟(jì)的治療方案，保證患者治療的連續(xù)性，并及時與其單位、家屬取得聯(lián)系。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 正負(fù)性情緒 采用正負(fù)性情緒量表[6］評價患者正負(fù)性情緒。量表由20 個描述不同情緒、情感的詞匯構(gòu)成，每個詞有極其多、比較多、中等程度、比較少、幾乎沒有5個選項。及其多記5分，比較多記4 分，中等程度記3 分，比較少記2 分，幾乎沒有記1 分。得分記為負(fù)性情緒分和正性情緒分。負(fù)性情緒分越高說明患者主觀感覺越困惑，情緒越痛苦；正性情緒分越高說明患者精力越旺盛，情緒越快樂。

1.5.2 心理狀態(tài)[7］采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）、簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評定患者心理狀態(tài)。SDS 包含4 組特異性癥狀：精神運動性障礙、精神性-情感癥狀、抑郁的心理障礙、軀體性障礙。評分為總分×1.25，輕度抑郁：53～62 分；中度抑郁：63～72 分；重度抑郁：72分以上。SAS 包含20 個項目，采用4 級評分法進(jìn)行評分。評分為總分×1.25。有焦慮癥狀：50 分以上；輕度焦慮：50～59 分；中度焦慮：60～69 分；重度焦慮：69 分以上。MMSE 包含30 項，回答正確記1分，回答錯誤記0分，總分為30分。其中MMSE分?jǐn)?shù)越高、SDS、SAS 分?jǐn)?shù)越低說明患者心理狀態(tài)越好。

1.5.3 生活質(zhì)量 采用生命質(zhì)量評估量表（SF-36）[8］評定生活質(zhì)量。主要包含社會功能、軀體功能、心理健康、機(jī)體疼痛、情感角色、生命力、軀體角色、總體健康等8 項，評分越低說明患者生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以xˉ±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正負(fù)性情緒評分正負(fù)性情緒評分干預(yù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；正性情緒評分干預(yù)后兩組均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高較對照組明顯（P＜0.05）；負(fù)性情緒評分兩組干預(yù)后均明顯下降，且觀察組下降較對照組明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后正負(fù)性情緒評分比較（xˉ±s） 分

2.2 心理狀態(tài)評分SDS、MMSE、SAS 評分干預(yù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SDS、SAS評分干預(yù)后兩組均明顯下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；MMSE評分干預(yù)后兩組均明顯升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 負(fù)性情緒發(fā)生情況負(fù)性情緒發(fā)生情況兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；抑郁、自卑、絕望、冷漠、自殺觀念等發(fā)生率干預(yù)后兩組均明顯下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒發(fā)生情況比較

2.4 生活質(zhì)量評分軀體功能、社會功能、情感角色、軀體角色、生命力、機(jī)體疼痛等生活質(zhì)量評分兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組均明顯上升（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（xˉ±s） 分

3 討論

雙相情感障礙易復(fù)發(fā)、病程復(fù)雜、治療難度大、功能殘疾較高，患者易發(fā)生社交障礙、生活自理能力下降、自控能力變差等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺或傷人傾向。該病治療難度較大，嚴(yán)重困擾患者日常工作和生活，影響其精神狀態(tài)和生活質(zhì)量[9］。近年來，日記式心理教育干預(yù)被逐漸應(yīng)用于治療雙相情感障礙并取得不錯效果。

臨床上，雙向情感障礙患者情緒明顯低落或高漲，易出現(xiàn)抑郁、狂躁等情緒[10］，心理波動較為劇烈，且推測、理解他人觀點能力較差。日記式心理教育干預(yù)中主動鼓勵、傾聽、安慰等方式則可有效緩解此類患者負(fù)性情緒，并明確負(fù)性情緒產(chǎn)生原因[11］，從而有針對性地進(jìn)行疏導(dǎo)。本研究中，由護(hù)理人員引導(dǎo)患者及其家屬主動監(jiān)測患者情緒變化并以日記形式記錄下來，通過每日閱讀患者日記的方式督促所有患者連續(xù)撰寫日記至護(hù)理結(jié)束，全面了解其心理狀態(tài)。通過患者日記內(nèi)容發(fā)現(xiàn)患者的問題主要有：1）用藥依從性差；2）各種負(fù)性情緒。根據(jù)日記內(nèi)容給予有針對性的護(hù)理，對用藥依從性差的患者講述合理正規(guī)用藥對縮短住院時間、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用，每日督促其配合治療，同時叮囑患者及其家屬不可擅自停藥。

日記式心理教育干預(yù)重點關(guān)注患者內(nèi)心活動，通過了解負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，逐漸使患者改變內(nèi)心消極歸因情形，重建其理性思維，增強(qiáng)心理應(yīng)激能力，利于其在疾病早期主動應(yīng)對，有效減少和預(yù)防負(fù)性情緒發(fā)生[12］。本研究結(jié)果顯示，日記式心理教育干預(yù)患者M(jìn)MSE 評分、正性情緒評分較常規(guī)健康教育干預(yù)患者明顯更高，負(fù)性情緒分則較常規(guī)健康教育干預(yù)患者顯著降低，提示在藥物治療基礎(chǔ)上，日記式心理教育干預(yù)更有利于改善患者的情緒和心理狀態(tài)，由于不同人格在面對應(yīng)激事件時表現(xiàn)出一定差異，加之雙相情感障礙患者基本以自我為中心，難以推測、理解他人，極易產(chǎn)生歪曲思維和負(fù)性情緒。通過查閱日記則能及時有效地了解患者當(dāng)前面臨的應(yīng)激事件，更好掌握其心理活動規(guī)律，協(xié)助其建立正性應(yīng)對方式，逐漸擺脫負(fù)性情緒。同時，患者抑郁、自卑、絕望、冷漠、自殺觀念等發(fā)生率也明顯降低。進(jìn)一步說明日記式心理教育干預(yù)能緩解患者內(nèi)心的消極體驗，鼓勵其寫日記能很好地顯露其人際關(guān)系、人格特征、心理矛盾以及情緒問題，而有針對性地解決問題可使患者感受到被尊重和被關(guān)注，減少負(fù)性情緒發(fā)生。

雙相情感障礙患者遭受應(yīng)激性事件時極易導(dǎo)致情感癥狀發(fā)作，其中雙相抑郁癥患者主要表現(xiàn)為活動減少、思維遲緩、情緒低落等[13-14］。常規(guī)健康教育無法有效獲取患者內(nèi)心活動，而通過記日記的方式則能很好解決這一問題，不僅能很好了解患者的人際關(guān)系、人格特征，還能評估其情緒問題和心理沖突。本研究結(jié)果顯示，日記式心理教育干預(yù)患者SDS、SAS 評分與常規(guī)健康教育干預(yù)患者相比明顯更低，說明其能顯著改善患者抑郁、焦慮情緒及狀態(tài)。此外，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分也較常規(guī)健康教育干預(yù)組患者明顯升高，原因可能是護(hù)理人員通過查閱日記能了解患者情緒變化的原因，從而及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其產(chǎn)生負(fù)性情緒的不良因素并進(jìn)行有效排解。此外鼓勵患者積極參加娛樂活動和體育鍛煉可以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力的目的，使得其負(fù)性情緒減輕、心理負(fù)擔(dān)消除，不良情緒發(fā)作周期延長，最終提高生活質(zhì)量[15］。

綜上所述，日記式心理教育干預(yù)對雙相情感障礙患者具有顯著的臨床護(hù)理效果，可以有效緩解患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，減輕其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。