魏 傲，李 強(qiáng)，丁 玲，譚 憲，鄭 曦，辜 琴，郭東梅，羅曉麗

1 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400；2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

根據(jù)我國(guó)最新心血管病研究報(bào)告資料顯示，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是除了惡性腫瘤外，造成我國(guó)居民死亡的最主要原因之一[1］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂是引起AMI 發(fā)生的直接原因。近年來(lái)相關(guān)研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體細(xì)胞免疫紊亂密切相關(guān)，不同的CD4+T細(xì)胞參與了這一過(guò)程[2］。AMI患者機(jī)體促炎/抗炎同時(shí)存在，其中，輔助性T淋巴細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）分泌的白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）可促進(jìn)炎癥反應(yīng)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）分泌的白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10），具有抗炎作用，Th17/Treg 細(xì)胞亞群失衡是促進(jìn)AMI進(jìn)展的重要因素[3］。相關(guān)研究顯示，針對(duì)冠心病及AMI 患者，在常規(guī)抗血小板、調(diào)脂治療的基礎(chǔ)上，給予以參芎注射液為代表的中成藥物，可顯著提高臨床療效[4］，但具體機(jī)制尚不清楚。本研究通過(guò)探討參芎注射液對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患 者 外 周 血Th17/Treg 細(xì)胞亞群及相關(guān)下游炎性通路的影響，為闡明該藥物的作用機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年10月在重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院就診的150例NSTEMI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組75 例。觀察組中男45 例，女30 例，平均年齡（62.4±9.8）歲；平均病程（5.2±0.9）天；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例，糖尿病35 例，高脂血癥38 例。對(duì)照組中男47例，女28例；平均年齡（61.9±9.2）歲；平均病程（5.0±1.1）天；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病37例，高脂血癥39例。兩組患者基本臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的NSTEMI 診斷與治療指南[5］者；2）患者書(shū)面知情同意并簽訂知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；2）合并急慢性器官感染者；3）心功能Killip分級(jí)為Ⅳ級(jí)者；4）合并自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予抗血小板治療、抗凝治療、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、冠狀動(dòng)脈介入治療等對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上同時(shí)給予參芎葡萄糖注射液（貴州益佰制藥公司，批號(hào)：20140804，規(guī)格：200 mL/瓶）靜脈滴注治療，每次200 mL，每日1次。兩組連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 外周血Th17和Treg細(xì)胞亞群水平 抽取兩組患者治療前后靜脈血4 mL，經(jīng)肝素抗凝后，去抗凝血200 μL于EP管中，將其加入等體積的RPMI-1640 培養(yǎng)基（美國(guó)eBioscience 公司），接種于培養(yǎng)板，同時(shí)加入佛波酯（30 μL，1 μg/mL）、離子霉素（16 μL，50 μg/mL）及莫能霉素（16 μL，0.1 mg/mL）（以上試劑購(gòu)自美國(guó)eBioscience 公司），培養(yǎng)箱中孵育4 h。取100 μL上述培養(yǎng)液，加入抗人CD4和CD25單克隆抗體（美國(guó)Invitrogen公司）10 μL，震蕩混勻后室溫避光孵育15 min，加入100 μL 細(xì)胞固定液。再次室溫避光孵育15 min后，經(jīng)1500×g離心5 min，棄上清后，加入100 μL破膜液，同時(shí)加入IL-17單克隆抗體（美國(guó)Invitrogen公司）10 μL和Foxp3 抗體10 μL，震蕩混勻后，采用FACS 型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）上機(jī)檢測(cè)。

1.5.2 外周血炎性指標(biāo) 分別于治療前及治療結(jié)束后，采用ELISA 法測(cè)定不同組間外周血炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）］和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平，具體操作依據(jù)IL-17、IL-6 及TGF-β 酶聯(lián)免疫試劑盒（中國(guó)南京建成生物公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5.3 臨床療效[5］顯效：相應(yīng)治療后患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上或基本消失，硝酸甘油使用劑量較治療前減少80%以上。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)顯著減少，即較治療前減少50%～80%，硝酸甘油使用劑量較治療前減少50%～80%。無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯減少。

1.5.4 心功能指標(biāo) 用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括舒張?jiān)缙诔溆逅俣扰c舒張晚期充盈峰速度的比值（E/A）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection frac‐tion，LVEF）及左室舒張末期直徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。

1.5.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間惡心、嘔吐、頭痛、腹部不適、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理。計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞亞群水平治療后，兩組外周血Th17 細(xì)胞和Th17/Treg 細(xì)胞比值水平均較治療前明顯降低，而Treg 細(xì)胞水平顯著增加（P＜0.05）。其中觀察組治療后外周血Th17細(xì)胞和Th17/Treg及Treg細(xì)胞水平改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后外周血Th17和Treg細(xì)胞亞群水平比較（xˉ±s）

2.2 外周血Th17/Treg 細(xì)胞因子水平治療后，兩組外周血IL-6 和IL-17 顯著低于治療前，而TGF-β高于治療前（P＜0.05）。其中，觀察組治療后IL-6 和IL-17 及TGF-β改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后外周血Th17/Treg細(xì)胞因子水平比較（xˉ±s） ng/L

2.3 臨床療效觀察組顯效40例，有效28例，無(wú)效7例，總有效率90.67%（68/75）；對(duì)照組顯效35例，有效25 例，無(wú)效15 例，總有效率80.00%（60/75）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 心功能指標(biāo)與治療前比較，兩組治療后E/A 和LVEF 值明顯升高（P＜0.05），而LVEDD 值明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組LVEDD、LVEF水平改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而E/A值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（xˉ±s）

2.5 不良反應(yīng)治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)1 例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐；觀察組出現(xiàn)2 例不良反應(yīng)，其中頭痛1 例、皮疹1 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AMI 的發(fā)生機(jī)制與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)。既往研究[6］表明，機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及不穩(wěn)定斑塊的破裂，是導(dǎo)致AMI發(fā)生的重要啟動(dòng)因子。AMI屬中醫(yī)“胸痹”范疇，病機(jī)主要為心氣不足，心陽(yáng)不振，不能滋養(yǎng)五臟之陰，引起心脈瘀阻，心氣衰微，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰生津，活血化瘀。相關(guān)研究[4，7］顯示，參芎葡萄糖可顯著提高心肌梗死及腦梗死患者臨床療效，但機(jī)制仍然不清楚。

研究[8］顯示，機(jī)體免疫功能紊亂與炎癥反應(yīng)的激活及放大密切相關(guān)。Th17 細(xì)胞是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一類新型輔助型CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，它通過(guò)特異性分泌IL-17，參與了眾多炎癥及自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[9］。Treg 細(xì)胞也是CD4+T細(xì)胞亞群之一，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制過(guò)度免疫反應(yīng)引起的組織細(xì)胞損傷的過(guò)程中，發(fā)揮重要作用[10］。近年來(lái)，相關(guān)研究[11］顯示，Treg 細(xì)胞與Th17細(xì)胞在功能上相互拮抗。在生理狀態(tài)下，兩者維持平衡狀態(tài)，保持機(jī)體免疫功能穩(wěn)定，而一旦機(jī)體遭遇應(yīng)激原刺激，可導(dǎo)致免疫功能紊亂，引起Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞亞群的平衡失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大[12］。研究[13］證實(shí)，在動(dòng)脈粥樣硬化患者中，Th17 細(xì)胞水平顯著升高，而Treg細(xì)胞亞群顯著降低，通過(guò)調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞亞群平衡，在維持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定過(guò)程中，發(fā)揮重要的作用。參芎葡萄糖由丹參素和川芎嗪組成，具有顯著降低機(jī)體氧化應(yīng)激、抑制血小板聚集、降低血漿黏度及改善微循環(huán)障礙等作用[14］。特別是對(duì)于腦梗死及心肌梗死患者，參芎葡萄糖可顯著改善微循環(huán)，促進(jìn)腦及心肌細(xì)胞能量代謝，同時(shí)起到降低細(xì)胞凋亡和保護(hù)腦及心臟功能的作用[15-16］。本研究結(jié)果顯示，參芎葡萄糖注射液可顯著降低外周血Th17細(xì)胞水平，升高Treg細(xì)胞亞群水平，從而改善機(jī)體免疫功能，抑制下游炎性通路的級(jí)聯(lián)放大。參芎葡萄糖注射液可降低NSTEMI患者炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能如下：1）抑制Th17 細(xì)胞活化，可顯著降低IL-17 水平，抑制下游炎性通路的激活。2）促進(jìn)Treg 細(xì)胞亞群升高，可引起TGF-β 水平增加，進(jìn)而顯著抑制機(jī)體NF-κB 活化，降低心肌細(xì)胞的損傷與凋亡。AMI 引起心肌細(xì)胞缺血壞死，可最終導(dǎo)致患者心功能進(jìn)行性降低，主要表現(xiàn)為E/A 和LVEF 值降低，而LVEDD 值升高。給予NSTEMI 患者參芎葡萄糖注射液治療后，評(píng)價(jià)其心功能，結(jié)果顯示：1）參芎葡萄糖對(duì)NSTEMI 患者心功能的改善與恢復(fù)，具有明顯促進(jìn)作用；2）參芎葡萄糖可顯著改善NSTEMI 患者臨床療效，但不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。說(shuō)明參芎葡萄糖在提高臨床療效的同時(shí)，安全性較好。

綜上所述，參芎葡萄糖可顯著改善NSTEMI 患者機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)外周血Th17和Treg細(xì)胞亞群的水平，從而降低機(jī)體炎性通路的激活與放大，減輕心肌細(xì)胞損傷，提高臨床治療效果。