陳春光，倪建俐

1 上海市崇明區(qū)豎新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200179；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院

胃脘痛是指以上腹處胃脘近心窩發(fā)生疼痛為主要癥狀的病證[1］，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。胃脘痛臨床?？杀憩F(xiàn)為刺痛、劇痛、脹痛、灼痛、隱痛、悶痛，此外，臨床常見的癥狀還有惡心嘔吐、痞悶脹滿、食欲不振、噯腐吞酸等[2］，是目前主要的消化系統(tǒng)疾病之一[3］。胃脘痛是慢性疾病，病程較長，易于反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來，胃脘痛的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[4］，常見于急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃下垂等疾病，嚴(yán)重影響了人們的日常生活。胃脘痛的病機相對較為復(fù)雜，但總體來說，不外乎外感與內(nèi)傷兩大類[5］。外感多由于寒、熱、暑、濕等外邪客于胃，導(dǎo)致情志失調(diào)、引起氣機阻滯，最終不通則痛；內(nèi)傷則多由于素體脾虛、勞倦所傷、胃失濡養(yǎng)、不榮則痛[6］?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“脾足太陰之脈，是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛?！盵7］認(rèn)識到胃脘痛的病因與飲食密切相關(guān)。目前臨床治療胃脘痛的常用方法是疏肝理氣、滋陰健脾、和胃化濕等[8］。近年來，中醫(yī)治療胃脘痛顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢且副作用少，療效確切，復(fù)發(fā)率低。因此，本文主要選取當(dāng)代名老中醫(yī)治療胃脘痛的方藥，運用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件（V2.5）”[9］分析中醫(yī)藥治療胃脘痛的用藥規(guī)律，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源1）中國知網(wǎng)中收錄的當(dāng)代名醫(yī)（包括施今墨、徐景藩、朱良春、路志正、焦樹德等）治療胃脘痛的方藥；2）圖書館手工查閱國醫(yī)大師系列叢書中關(guān)于胃脘痛的醫(yī)案[10-11］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）醫(yī)案功能主治明確，含胃脘痛、胃痛、脘痛的醫(yī)案處方；2）以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合作為治療方式的文獻，包括提供方劑的專家經(jīng)驗文獻；3）治療對象為成年患者（18 歲以上）；4）均為中藥湯劑且有明確的藥物組成、劑量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）醫(yī)案中主治明確為胃脘痛，但無具體藥物或具體藥物收錄不全；2）相同的2個或以上方劑計1個；3）經(jīng)病理診斷明確為胃癌或者其他腫瘤的醫(yī)案。

1.4 中藥名稱規(guī)范中藥名稱參照《中國人民共和國藥典》2010 版（一部）記載名稱，對相關(guān)文獻中存在同種藥物、不同名稱的中藥進行統(tǒng)一規(guī)范，如潞黨參、汶黨參統(tǒng)稱為黨參；蜜炙枳殼、炒枳殼統(tǒng)稱枳殼；淮山、淮山藥統(tǒng)稱為山藥；茯苓、云苓統(tǒng)稱為茯苓。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法采用中醫(yī)傳承輔助平臺（TCMISS V2.5）軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，該軟件由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。先將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑由專人逐個錄入到“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”中的“方劑管理”模塊中，建立關(guān)于胃脘痛方藥數(shù)據(jù)庫。錄入完成后，再由兩人進行數(shù)據(jù)核對，以保證數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確及可靠性，然后通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次共納入105 個方劑，共計173 種中藥，使用頻次在20 次以上的藥物有18 味，其中排名前5 名的藥物分別是白芍、枳殼、甘草、陳皮和炙甘草。見表1。

表1 使用頻次較高的前20味藥物表 次

2.2 藥物性味分析通過軟件可以對治療胃脘痛中藥的四氣、五味、歸經(jīng)等進行統(tǒng)計分析，具體情況見表2—3。

表2 治療胃脘痛藥物四氣五味頻次分布表 次

表3 治療胃脘痛藥物歸經(jīng)分布表 次

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)律的處方組方規(guī)律將軟件的“支持度個數(shù)”設(shè)置為13、置信度為0.6，在此條件下共得到15 個組方規(guī)律；通過軟件的“規(guī)則分析”共得到6 組藥物組合規(guī)則，通過軟件生成的網(wǎng)絡(luò)可視化得到更直觀的展示。見表4—5、圖1。

表4 支持度為13的藥物組合頻次（置信度＞0.6）次

表5 方劑中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度＞0.6）

2.4 基于改進的互信物間關(guān)聯(lián)度分析根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為5、懲罰度為2 進行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)0.045以上的藥對列表。見表6。

表6 基于改進的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度（藥對）分析

2.5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析以“2.4”項的結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)系數(shù)與懲罰系數(shù)的約束，結(jié)合經(jīng)驗判斷將相關(guān)度設(shè)置為5、懲罰度設(shè)置為2，可演化出3、4 味藥的核心組合共計4個。利用軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，直觀展示出藥物不同組合之間的關(guān)系。見表7，圖2。

表7 用于新方聚類的藥物組合分析

2.6 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析在“2.5”項的基礎(chǔ)上，通過軟件挖掘得到可聚類成新處方的組合，這些組合中對應(yīng)的2 個組合可以聚合成治療胃脘痛的新方，進而演化出3 個胃脘痛核心組合新方劑。新方藥物之間的關(guān)系可通過軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能得到直觀展示。見表8，圖3。

表8 基于熵層次聚類治療胃脘痛新方

3 討論

本研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件（V 2.5），建立名老中醫(yī)治療胃脘痛的方劑數(shù)據(jù)庫，分別從選用藥物頻次、四氣五味、藥物歸經(jīng)、基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律、基于改進的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度（藥對）、基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合藥物和基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方等方面，研究總結(jié)名老中醫(yī)采用中醫(yī)藥治療胃脘痛的用藥規(guī)律。

從用藥頻次來看，排在前10 位的藥物分別為白芍、枳殼、甘草、陳皮、炙甘草、香附、白術(shù)、茯苓、谷芽和石斛。藥物功效以健脾理氣、舒肝滋陰和胃為主，符合胃脘痛的主要病因。屬于理氣藥的是枳殼、陳皮、香附和谷芽，其中枳殼和陳皮分別與白芍及甘草并列第一第二，體現(xiàn)了治療胃脘痛需理氣的思想，正如張景岳所言：“治痛之要……當(dāng)以理氣為主?！彼幚硌芯勘砻鳎須馑幱锌寡?、保肝和抗腫瘤的作用。多數(shù)理氣藥對胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用，可以根據(jù)身體機能的具體情況選擇正向調(diào)節(jié)或者負向調(diào)節(jié)，如枳殼能降低緊張狀態(tài)平滑肌的張力，興奮處于松弛狀態(tài)的平滑肌[12］。枳殼、陳皮通過減少胃酸的分泌量、降低胃酸酸性、胃蛋白酶活性及胃組織丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，保護胃黏膜，促進潰瘍修復(fù)[13-14］。因胃脘痛多為慢性疾病，久病多虛，故在理氣的同時又兼顧補中氣，調(diào)理脾胃以治本。從用藥頻次可以看出，補益藥與理氣藥幾乎同等比重。

分析藥物的四氣五味可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家治療胃脘痛的中藥以溫、苦、平、甘為主，平藥藥性平和，作用緩和，甘味藥有補益、和中、緩急之功效，苦味藥有燥濕的功效。胃脘痛病位多在于脾胃，而脾胃喜溫惡寒，易受濕困，故臨床治療胃脘痛以溫、平藥性和甘、苦味藥為主，從藥物歸經(jīng)來看，治療胃脘痛多以歸屬脾經(jīng)、胃經(jīng)和肺經(jīng)的藥物為主，符合本病病位在脾胃的特點。

從常用的組方核心藥對來看，當(dāng)代名老中醫(yī)最常用的藥對是陳皮-枳殼、甘草-白芍、陳皮-茯苓和石斛-麥冬，均是臨床常用的滋胃陰、健脾胃兼理氣的配伍。現(xiàn)代研究證明，以上藥對相互配伍可以對機體系統(tǒng)產(chǎn)生一定的藥理作用。李慶耀等[15］研究表明，陳皮的多甲氧基黃酮類成分具有促進胃腸動力的作用；枳殼有理氣寬胸、行滯消積的功效。藥理研究證明，陳皮內(nèi)含有黃酮類成分，具有抑制毛細血管脆性，對脾虛型大鼠胃腸激素有較顯著的影響[16］。祝婧等[17］研究表明，枳殼可通過調(diào)節(jié)機體中樞神經(jīng)和消化系統(tǒng)腦腸肽的平衡，改善功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）大鼠消化功能，以實現(xiàn)“寬中除脹”的治療作用。這些藥理研究為臨床使用理氣藥提供了更加詳盡的基礎(chǔ)實驗依據(jù)。白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛[18］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對其描述為“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”。甘草與白芍組成芍藥甘草湯，白芍酸寒，益陰養(yǎng)血；甘草甘溫，緩急補虛，合而具有酸甘化陰、緩急止攣的作用[19］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘草芍藥配伍對于消化道炎癥、胃腸道痙攣及疼痛具有緩解作用。甘草、白芍抗炎鎮(zhèn)痛的主要成分分別是甘草總苷與白芍總苷，且有研究證明配伍后的芍甘總苷鎮(zhèn)痛效果明顯強于兩味單藥[20］。芍甘總苷能夠通過抑制白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達，從而改善大鼠熱痛敏的癥狀[21］。甘草與白芍配伍可減緩回腸平滑肌蠕動頻率，影響平滑肌張力變化率，緩解腸痙攣，增強鎮(zhèn)痛的效果[22］。在基于改進的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度（藥對）分析中，我們發(fā)現(xiàn)有一味中藥（白花蛇舌草）得分最高。在古代使用這一味藥不是特別普遍，但是到了當(dāng)代，這一味中藥得到了醫(yī)家的重視。隨著病情遷延不愈，會出現(xiàn)腸上皮化生和異型增生等病理變化，臨床上將這些病理改變明確定位為癌前疾病，如果不加以重視，將會嚴(yán)重影響患者健康。白花蛇舌草具有一定的抗腫瘤作用，通過對不同濃度白花蛇舌草的觀察，發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草在一定濃度下能抑制人胃癌MKN-45 細胞增殖，阻滯細胞于S 期，降低細胞周期蛋白B1（CyclinB1，CCNB1）和細胞周期蛋白D1（Cyclin B1，CCND1）基因的表達[23-24］。通過該平臺，基于無監(jiān)督的熵層次聚類進行的新處方分析，最終得到了4 個新的處方，分別是1）附子-肉桂-細辛-熟大黃；2）麥冬-生地黃-北沙參-烏梅-石斛；3）薏苡仁-木瓜-蓮子-半邊蓮-仙鶴草；4）竹茹-刺蒺藜-路路通-番瀉葉。根據(jù)臨床經(jīng)驗和中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，發(fā)現(xiàn)第4 首新處方不符合臨床用藥習(xí)慣和處方配伍，故保留1）2）兩首新處方，為臨床用藥提供新的思路。我們發(fā)現(xiàn)1）是由大黃附子湯化裁而來，此方是漢代張仲景所創(chuàng)，由大黃、附子、細辛3 味藥組成。方中大黃性苦寒，可蕩滌腸胃，有瀉下通便之功效；附子、細辛性溫?zé)?，附子既入氣分又入血分，與大黃相配伍，寒熱并用，促進氣血的并調(diào)[25-27］；肉桂補火助陽、散寒止痛、溫經(jīng)通脈。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“味辛，性溫，主百病，養(yǎng)精神……為諸藥先聘通使?！盵28］藥理研究發(fā)現(xiàn)，肉桂含有抗?jié)兓钚晕镔|(zhì)，主要為桂皮甙、肉桂甙、3-（-2 羥基苯基）丙酸，具有減輕胃腸刺激，改善食欲，加強消化功能，排除消化道積氣的作用[29］。國外研究表明，肉桂具有一定的體外抑菌效果[30］。2）是由一貫煎加減得來，該方能夠滋陰疏肝、緩急止痛。廖志遠等[31］研究表明，加減一貫煎不僅對胃陰虧虛型慢性糜爛性胃炎有一定治療作用，而且能有效改善患者臨床癥狀，促進糜爛愈合。

綜上所述，當(dāng)代名老中醫(yī)在治療胃脘痛時以疏肝理氣、健脾和胃為主，喜用陳皮-枳殼、甘草-白芍理氣柔肝止痛，在臨床實踐中又靈活采用消食、解毒、活血化瘀等祛邪治法，很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”和“辨證論治”的思想。本文使用中醫(yī)傳承輔助平臺和數(shù)據(jù)挖掘的方法，客觀體現(xiàn)了當(dāng)代名老中醫(yī)治療胃脘痛的處方用藥特點，對胃脘痛的中醫(yī)辨證選藥有一定的指導(dǎo)意義。但由于系統(tǒng)本身的局限性以及錄入數(shù)據(jù)的偏少，得出的結(jié)論或許存在一些偏差，所得結(jié)果仍需進一步臨床驗證。