李潤民，孫海洋，劉源香△

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是常見的前庭周圍性眩暈，具有自限性，但容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1］。據(jù)統(tǒng)計，本病終生患病率約為2.4%，復(fù)發(fā)率約為56%，80歲以上發(fā)病率約為10%[2］。在國外門診眩暈患者中，有17%～42%的患者被診斷為BPPV，該比例在我國可達(dá)60%[3］。本病由相對于重力方向的頭位變化誘發(fā)，表現(xiàn)為短暫、劇烈的眩暈，特征性眼球震顫并常伴惡心嘔吐?；凇岸瘜W(xué)說”的手法復(fù)位被認(rèn)為是BPPV的首選療法[1］，但治療期間的眩暈誘發(fā)與治療之后的殘留癥狀常為患者帶來軀體不適并引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低療效[4］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，辨治理論發(fā)軔于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且療效可靠，引起廣泛關(guān)注。然而，由于缺乏對證候分布與用藥規(guī)律的研究，評價體系欠完善與辨治標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化進(jìn)展緩慢，限制了該病中醫(yī)療效的提高與對外交流。因此，對BPPV 證候分布、用藥規(guī)律的研究具有重要的臨床意義。筆者以近二十年中醫(yī)辨治BPPV 的臨床研究文獻(xiàn)為對象，以中醫(yī)診斷學(xué)、臨床中藥學(xué)理論為指導(dǎo)，采用統(tǒng)計學(xué)研究方法，歸納總結(jié)本病的證候分布與用藥規(guī)律，以期為本病的辨治標(biāo)準(zhǔn)化研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源選擇中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），自2000年1月至2020年1月在國內(nèi)公開發(fā)表的中醫(yī)辨治BPPV臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略以“良性陣發(fā)性位置性眩暈”為主題詞檢索以上時間段的文獻(xiàn)，共得6828 篇。在檢索結(jié)果中以“中醫(yī)藥治療”或“辨證”或“療效觀察”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索，同時剔除包含“針灸”“護(hù)理”“經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”等關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)，共得452篇。依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐一遴選，最終將162篇文獻(xiàn)納入研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合國內(nèi)、國際BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，如：2006 年中華耳鼻喉頭頸外科聽力與前庭會議制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估》[5］或2017年中華醫(yī)學(xué)會《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[1］或2008 年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會《臨床實(shí)踐指南：良性陣發(fā)性位置性眩暈》[6］或2015年國際巴拉尼學(xué)會《良性陣發(fā)性位置性眩暈：診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7］的文獻(xiàn)；2）治療方法為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合，并明確記述證型及完整方劑組成的臨床研究文獻(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，中醫(yī)辨證或方劑組成不明確者；2）理論探討、綜述、個案報道、動物實(shí)驗(yàn)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)；3）同一課題組成員撰寫的文獻(xiàn)，內(nèi)容近似者。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化

1.5.1 證型規(guī)范化與證素提取 通讀全文，參考姜小凡[8］、雷舒揚(yáng)[9］等相關(guān)研究，依據(jù)《國家中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證治要覽》[10］和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[11］規(guī)范化證型名稱，如將“水不涵木證”“肝腎陰虧證”統(tǒng)一為“肝腎陰虛證”；“痰濕內(nèi)蘊(yùn)證”“痰飲阻滯證”合并為“痰濁中阻證”。證候要素的提取參照《證素辨證學(xué)》[12］，從規(guī)范化證型中提取病位、病性要素，如“肝陽上亢證”拆分為“肝”“陽亢”；“腎精虧虛證”提取出“腎”“精虧”。

1.5.2 藥物信息規(guī)范化 將文獻(xiàn)列舉的基礎(chǔ)方、加減方中所用藥物納入統(tǒng)計。藥名參照《中藥學(xué)》[13］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化，如“山萸肉”“酒萸肉”歸入“山茱萸”；“云苓”并入“茯苓”。性味、歸經(jīng)、功效類別按照《中藥學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一整理。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法由兩名研究者將所收集的證型、證素、藥物信息錄入Excel 軟件中，建立“BPPV 證候分布及用藥規(guī)律數(shù)據(jù)庫”，比對錄入差異，并協(xié)商統(tǒng)一，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對證型，證素，藥物性味、歸經(jīng)、功效類別進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計描述。應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對證素和藥物行聚類分析，探索中醫(yī)證型分布及用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布情況對“BPPV 證候分布及用藥規(guī)律數(shù)據(jù)庫”的統(tǒng)計描述共得15 種證型，總頻次478。見表1。

表1 中醫(yī)證型的分布情況 %

2.2 證素分布情況對全部15 個證型進(jìn)行證素提取，共得16個證素。其中病位證素5個（肝、脾、腎、腦竅、膽），病性證素11 個（痰濁、氣虛、動風(fēng)、陽亢、瘀血、精虧、血虛、陽虛、陰虛、氣滯、火熱）。見圖1—2。

2.3 藥物分布情況納入文獻(xiàn)共出現(xiàn)114 種藥物，總頻次2384。將出現(xiàn)頻率大于1%的藥物作為高頻中藥，共30 種。按《中藥學(xué)》所述標(biāo)注并統(tǒng)計高頻藥物性味、歸經(jīng)及功效類別。其中，藥性以溫性為最，平性次之，寒、涼最少。藥味甘味最多，辛、苦次之，酸、咸、澀最少。歸經(jīng)方面，以脾、肝、腎三經(jīng)藥物最多。功效類別方面，補(bǔ)氣藥、平肝熄風(fēng)藥、利水滲濕藥、理氣藥四類最多。見表2，圖3。

表2 高頻藥物頻次、頻率分布情況

2.4 高頻藥物聚類分析對30 種高頻藥物進(jìn)行Ward’s法層次聚類分析，以聚類系數(shù)5為界，可得4 個聚類單元，針對本病“陰虛”“瘀血”“氣虛”“痰濕”“陽亢”等病機(jī)。A 單元藥物主要為六味地黃丸、酸棗仁湯組分，以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰安神為主。B單元則以香附、川芎、當(dāng)歸行氣活血，杜仲、黃芩、石決明滋陰清熱潛陽。C 單元藥物有補(bǔ)中益氣湯之意，功在健脾補(bǔ)氣。D 單元則是半夏白術(shù)天麻湯組分，健脾化痰，平肝熄風(fēng)。見圖4

2.5 證素聚類分析對16個證素進(jìn)行Ward’s法層次聚類分析，以聚類系數(shù)15為界，可得3個聚類單元。其中，病位證素“肝”單列為B單元，可與A、C 單元證素聚合為“肝陽上亢證”“肝腎陰虛證”等多種證型，顯示了“肝”在本病的核心地位。A 單元中“氣虛”與“痰濁”，“瘀血”與“腦竅”，“精虧”與“血虛”等證素的聚類顯示了本病“因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜”的病機(jī)特點(diǎn)。見圖5。

3 討論

3.1 肝脾為先，首重風(fēng)痰通過對證型、證素的分析，筆者發(fā)現(xiàn)“風(fēng)痰上擾證”“肝”“痰濁”分別是頻次最高的證型、病位證素與病性證素。在高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計中，“肝”“脾”頻次則均大于1000，遠(yuǎn)超其他歸經(jīng)。在證素聚類分析中，“肝”獨(dú)占一類，亦佐證其在BPPV證素中的重要地位。故BPPV證型、證素分布規(guī)律具有“肝脾為先，首重風(fēng)痰”的特點(diǎn)。

前人謂眩暈有：“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作?！钡奶攸c(diǎn)，與本次研究結(jié)論相符。如《金匱翼》[14］言：“頭風(fēng)目眩者，風(fēng)邪入腦，而牽引目系故也?！薄夺t(yī)碥》[15］則謂：“痰涎隨風(fēng)火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風(fēng)眩暈者多痰涎。”故《壽世保元》[16］云：“治眩暈法，尤當(dāng)審諦，先理痰氣。”指出治眩暈重在平熄肝風(fēng)，健脾消痰。

3.2 虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)據(jù)統(tǒng)計，病性證素“氣虛”“陽亢”“精虧”頻次稍遜。病位證素、藥物歸經(jīng)中“腎”均列第三，反映BPPV 證型分布具有“虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)”特點(diǎn)。

氣虛則生痰停飲，如張景岳[17］云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健，則隨食隨化，皆成血?dú)猓傻昧舳鵀樘?。此其故，正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛也?！本潉t陽亢風(fēng)動，如《臨證指南醫(yī)案》言：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆?！盵18］147故BPPV風(fēng)痰之源在脾氣虛不運(yùn)痰，腎精虧不涵木，治在益氣填精。正如《臨證指南醫(yī)案》所總結(jié)：“痰多者必理陽明，消痰如竹瀝姜汁，菖蒲橘紅，二陳湯之類，中虛則兼用人參，外臺茯苓飲是也。下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也?！盵18］182

3.3 辛散苦燥，甘溫補(bǔ)益《素問·至真要大論篇》云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之……濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！盵19］242言治風(fēng)以辛散甘緩，治痰宜苦燥溫化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！盵19］31《本草備要》[20］謂：“甘者能補(bǔ)能和能緩?！惫逝R床多以性溫味甘之品滋養(yǎng)補(bǔ)益。

據(jù)統(tǒng)計，高頻用藥中藥性以溫為主，藥味以甘最多，辛、苦次之。在功效歸類中補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)陰藥、養(yǎng)血安神藥總頻次875，總頻率40.2%；清熱燥濕藥、清化熱痰藥、溫化寒痰藥、利水滲濕藥、理氣藥總頻次786，總頻率36.2%；平肝熄風(fēng)藥、發(fā)散風(fēng)熱藥總頻次402，總頻率18.5%。在藥物聚類分析中亦可見滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)中益氣、化痰熄風(fēng)等藥物聚類單元。反映了BPPV 的治療具有“辛散祛風(fēng)，苦燥除痰，甘溫補(bǔ)益”的用藥規(guī)律。

通過現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計方法對現(xiàn)有文獻(xiàn)總結(jié)分析，歸納良性陣發(fā)性位置性眩暈的中醫(yī)證候分布及用藥規(guī)律，可為該病的防治提供理論依據(jù)，為本病辨治標(biāo)準(zhǔn)化研究與評價體系完善提供思路和方向。