張榕

冠心病（coronary heart disease）是冠狀動脈在向心臟提供血液的過程中，因粥樣硬化導(dǎo)致血管壁狹窄，嚴(yán)重時發(fā)生阻塞，致使心肌供血不足而產(chǎn)生缺氧、缺血，甚至壞死的心臟病[1-2]。治療冠心病，除給以藥物控制外，良好的日常生活管理也非常重要[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，合理的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，能夠增加患者冠脈側(cè)支循環(huán)，改善心血管功能，緩解心肌缺血癥狀[6]。但研究顯示，冠心病患者運(yùn)動依從性并不高，如何增進(jìn)其思想認(rèn)識，促進(jìn)其行為改變，是急需解決的業(yè)界難題[7]?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model of change，TTM）又被稱為分階段改變行為理論模型，是一種致力于健康行為改變的心理學(xué)研究方法，最早應(yīng)用在改變吸煙、酗酒等危險健康行為方面，后逐漸在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[8]。山東省公共衛(wèi)生臨床中心在中青年冠心病患者的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用了TTM理論，獲得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取抽樣便利法選擇2019年2月-2020年2月在本院心內(nèi)科接受住院治療的中青年冠心病患者156例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～60歲；（2）符合美國心臟病學(xué)協(xié)會及美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診治指南》中有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）具備日常生活自理能力；（4）紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；（5）同意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或肝、腎、腦等其他重大臟器疾??；（2）認(rèn)知障礙、精神障礙，無法溝通及理解研究內(nèi)容；（3）合并關(guān)節(jié)炎、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，無法適應(yīng)運(yùn)動訓(xùn)練。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各78例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給以常規(guī)院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，講解有關(guān)心臟康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容及意義，解釋保持健康生活的重要性及必要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握常用的血壓和心率自測方法，指導(dǎo)患者規(guī)律記錄日?；顒訝顩r。在患者經(jīng)過治療干預(yù)后，病情逐步恢復(fù)穩(wěn)定，可指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁行走、院內(nèi)步行等活動，在患者運(yùn)動耐受前提下，逐步增加運(yùn)動量及運(yùn)動難度。在康復(fù)運(yùn)動時，囑患者防止過度勞累，如出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促、頭暈、眼花等不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止康復(fù)運(yùn)動，或減少運(yùn)動量。運(yùn)動過程中應(yīng)由家屬全程監(jiān)護(hù)，佩戴心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，密切留意心率變化，防止運(yùn)動引起的心率變化過快。

觀察組給以TTM康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施之前組建跨理論模式干預(yù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由心內(nèi)科主任及護(hù)士長擔(dān)任組長，選取5名責(zé)任護(hù)士、2名主管醫(yī)師、1名康復(fù)理療師、1名心理咨詢師作為組員，共同參與制定患者康復(fù)運(yùn)動方案并實(shí)施康復(fù)計劃?；颊咴诨驹簝?nèi)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，分層次實(shí)施TTM康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下：（1）前意向階段。此階段，患者對心臟康復(fù)的意識與意愿不強(qiáng)烈，可以運(yùn)用TTM理論中的兩種策略，意識喚起與生動解說，增強(qiáng)患者心臟康復(fù)意愿，主要措施包含鼓勵患者說出患病以來的真實(shí)感受，表述其對于心臟康復(fù)及健康生活的認(rèn)知現(xiàn)狀，表達(dá)其擔(dān)憂。以多媒體教材及定期講座的形式，向患者進(jìn)行冠心病二級防御的宣教，使患者了解到規(guī)律服藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動對于心臟康復(fù)的重要性。詳細(xì)回答患者疑問，幫助患者定位康復(fù)鍛煉的問題所在，強(qiáng)調(diào)不進(jìn)行康復(fù)鍛煉會產(chǎn)生不良后果，增強(qiáng)其內(nèi)在改變動機(jī)，喚醒其改變意愿。（2）意向階段。此階段，患者康復(fù)鍛煉的意愿已增強(qiáng)，但尚存在一些阻撓因素，此時可借助TTM理論中的自我及環(huán)境再評價理論，改變其內(nèi)部習(xí)慣及負(fù)面情緒因素。發(fā)放心臟康復(fù)手冊，介紹康復(fù)鍛煉的益處，搭建病友平臺，定期邀請病友之間的溝通與交流，將長期鍛煉的益處與維持階段的病友進(jìn)行分享，增強(qiáng)患者克服障礙的決心。（3）準(zhǔn)備階段。此階段，患者已具備康復(fù)鍛煉的先決條件，但是缺乏相關(guān)計劃與指導(dǎo)。宜應(yīng)用TTM理論中的兩種策略：自我解放及社會解放，指導(dǎo)患者從意愿朝向?qū)嶋H行動轉(zhuǎn)變。將適合于患者鍛煉的項(xiàng)目分為有氧運(yùn)動、肌力增強(qiáng)運(yùn)動及柔韌性運(yùn)動3種以供患者選擇，有氧運(yùn)動包含慢走、上下樓梯、太極拳等運(yùn)動，肌力增強(qiáng)運(yùn)動包含深蹲、彈力帶訓(xùn)練等，柔韌性運(yùn)動包括拉伸、瑜伽等，由責(zé)任護(hù)士與患者、患者家屬共同制定康復(fù)運(yùn)動計劃，選擇合適的運(yùn)動項(xiàng)目。在開始運(yùn)動前應(yīng)有準(zhǔn)備動作，避免突然運(yùn)動造成肌肉拉傷；運(yùn)動過程中應(yīng)保持心率在合理范圍，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生；運(yùn)動過后需要有5 ～10 min的休息時間來放松身體。醫(yī)護(hù)人員邀請家屬共同參與患者的運(yùn)動管理，訓(xùn)練家屬測量血壓、心率，講解鍛煉期間常見的心血管不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，以更好的陪護(hù)，從行動上支持患者。（4）行動階段。該階段應(yīng)用TTM理論中的策略：伙伴幫助、反作用理論、強(qiáng)化管理、刺激控制等，對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉管理。及時收集患者運(yùn)動數(shù)據(jù)及家屬反饋，與患者共同商議調(diào)整康復(fù)計劃。詳細(xì)記錄患者運(yùn)動時間、頻率、項(xiàng)目及感受，多給予健康的心理暗示，遠(yuǎn)離負(fù)面心理暗示。舉辦每周1次的心血管病健康講堂，分次介紹運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動量的掌握、不良反應(yīng)的觀察與處理等知識。（5）維持階段。此階段，患者康復(fù)運(yùn)動習(xí)慣已養(yǎng)成，生活方式發(fā)生明顯改變，應(yīng)對患者取得的成績表示肯定，鼓勵患者試運(yùn)用新的運(yùn)動方式，囑患者家屬做好陪伴與監(jiān)督，堅持進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉，防止行為的倒退。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以患者入組時為干預(yù)前，以3個月護(hù)理結(jié)束時為干預(yù)后，評測如下指標(biāo)。（1）自我效能。采用德國心理學(xué)家拉爾夫于1981年制定的一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）對兩組患者進(jìn)行干預(yù)前后的自我效能評定，量表共10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目按照Likert 4級評分，最高分40分，得分越高，表示自我效能感越強(qiáng)，量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87[10]。（2）生活質(zhì)量。采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評定，量表分體力（70分）、病情（26分）、醫(yī)療情況（6分）、一般生活功能（17分）、社會心理功能（26分）及工作狀況（9分）6個維度，總分最高154分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好[11]。（3）運(yùn)動依從性。干預(yù)后統(tǒng)計兩組是否保持經(jīng)常運(yùn)動、每周運(yùn)動頻率及每次運(yùn)動時間的情況，以此作為運(yùn)動依從性評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能感評分對比

干預(yù)前，兩組自我效能感評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我效能感評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感評分對比[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感評分對比[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=7 8） 2 4.2 8±4.1 3 3 0.6 8±2.1 5 -1 2.1 4 0 ＜0.0 0 1觀察組（n=7 8） 2 5.1 5±4.2 6 3 5.2 8±2.0 3 -1 8.9 5 9 0.0 0 1 t值 0.3 1 0 -1 3.7 3 9 P值 0.7 3 3 ＜0.0 0 1

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量的各個層面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組體力、病情、一般生活功能、社會心理功能、一般生活功能、醫(yī)療情況、工作狀況評分均高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

時間 組別 體力 病情 醫(yī)療情況 一般生活功能 社會心理功能 工作狀況干預(yù)前 觀察組（n=78） 26.14±2.35 8.03±2.82 2.12±1.73 8.12±2.76 7.12±1.75 3.65±0.10對照組（n=78） 26.04±2.35 8.07±2.86 2.32±1.22 8.32±2.72 7.32±1.40 3.52±0.33 t值 0.791 0.565 0.532 0.583 0.431 0.435 P值 0.572 0.344 0.616 0.688 0.434 0.493干預(yù)后 觀察組（n=78） 39.26±3.24 13.55±2.14 4.33±0.55 12.36±3.18 15.33±2.13 6.33±1.24對照組（n=78） 30.86±2.23 9.85±2.28 3.73±0.11 9.73±2.21 11.73±2.11 4.73±0.32 t值 2.876 3.723 9.448 3.322 4.987 11.034 P值 0.003 0.011 ＜0.001 0.003 0.001 ＜0.001

2.3 兩組干預(yù)后運(yùn)動依從性對比

干預(yù)后，觀察組堅持運(yùn)動比率高于對照組，每周運(yùn)動頻率多于對照組，每次運(yùn)動時間長于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預(yù)后運(yùn)動依從性對比（例）

3 討論

3.1 TTM運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對中青年冠心病住院患者自我效能的影響

TTM模型是由美國心理學(xué)家Prochaska等在20世紀(jì)70年代研究創(chuàng)立的行為改變理論模型。TTM有4個重要因素：變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡。這4個重要因素貫穿于人們行為改變的整個過程。同時也包含3個維度的變化：變化階段、變化過程和變化水平，其中變化階段是該模型的核心組織結(jié)構(gòu)[12]。TTM把行為改變過程分為5個行為變化階段[13]。不同的層次的變化階段反映了個體行為變化的意愿的強(qiáng)弱[14]。（1）前意向階段：在未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意愿，屬于動機(jī)缺乏，不愿意接受臨床治療或不想?yún)⒓咏】荡龠M(jìn)項(xiàng)目。（2）意向階段：準(zhǔn)備在未來6個月內(nèi)采取行動，在改變行為付出的代價和獲得的利益之間權(quán)衡，產(chǎn)生了極度猶豫矛盾的心理。（3）準(zhǔn)備階段：準(zhǔn)備在未來30 d內(nèi)采取行動，已經(jīng)做了一些準(zhǔn)備工作的行為。（4）行動階段：行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個月，且會在過去的6個月當(dāng)中，在生活方式上有具體且顯著的改變。（5）維持階段：行為改變已經(jīng)發(fā)生且超過6個月，已經(jīng)在生活方式上有顯著的轉(zhuǎn)變，且正在努力防止故態(tài)重發(fā)，相信自己能夠改變生活方式。該模型認(rèn)為，行為的改變是漸進(jìn)式、螺旋式的過程，有可能呈前進(jìn)式發(fā)展，也可能出現(xiàn)倒退[15]。TTM模型最初被用在心理治療領(lǐng)域中的不良行為修正及戒除成癮嗜好中，后逐漸在醫(yī)療健康領(lǐng)域的疾病預(yù)防與健康行為改變中應(yīng)用[16]。冠心病的發(fā)生受到不良生活方式的影響，因此，在該疾病康復(fù)期，幫助患者糾正不良行為習(xí)慣、健康行為方式較為重要。在個體行為改變過程中，自我效能可以幫助維持改變的效果和運(yùn)動行為的長期依從性。本次研究的結(jié)果顯示：兩組干預(yù)后自我效能感評分均高于干預(yù)前，顯示通過康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，患者治療信心均顯著提高，觀察組自我效能感評分明顯高于對照組（P＜0.05）。提示觀察組采取的干預(yù)方式更為有效，這與孫麗麗等[8]的研究一致。TTM中，針對不同的行為改變階段，應(yīng)用不同的理論對策：如意識喚醒、自我再評價、強(qiáng)化管理、刺激控制等，幫助患者提升了行為改變的欲望，增加了心臟康復(fù)訓(xùn)練的知識和技巧，以積極的心理暗示提升了治療信心，提高了患者對自我情緒的管理及對疾病的應(yīng)對能力，因此提升了自我效能感。

3.2 TTM運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對中青年冠心病住院患者生活質(zhì)量的影響

冠心病患者生活質(zhì)量受到多方面因素的影響，疾病使得患者身體功能受限，部分患者不得不選擇在家休養(yǎng)，遠(yuǎn)離工作，這使得其社會角色的適應(yīng)能力下降；中青年患者在病發(fā)前是家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源和支持者，病發(fā)后卻變?yōu)楸徽疹櫿?，角色的轉(zhuǎn)變給患者心理帶來巨大沖擊，這不利于其心理健康[17]。毛婕等[18]研究中，對36例應(yīng)用了TTM的認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果顯示患者的遵醫(yī)度及生活質(zhì)量各層面均高于對照組。本次研究中，經(jīng)過干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分中體力、病情、醫(yī)療情況、一般生活功能、社會心理功能及工作狀況評分均明顯高于對照組（P＜0.05），這提示了TTM的認(rèn)知干預(yù)有助于改善患者心理狀態(tài)，利于其軀體健康。此外，本次研究中年齡層集中在18 ～60歲的中青年人群，目前研究對象多選取中老年人群，這使得生活質(zhì)量的研究結(jié)果呈現(xiàn)差異，如體力的恢復(fù)在老年患者中的改變并不明顯。

3.3 TTM運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對中青年冠心病住院患者運(yùn)動依從性的影響

冠心病的發(fā)生與不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，維持良好的健康生活方式，對于疾病的恢復(fù)十分有益[19]。本次研究干預(yù)后對運(yùn)動頻率、運(yùn)動時間的統(tǒng)計顯示，干預(yù)后觀察組情況明顯好于對照組（P＜0.05），這說明TTM對于改善患者運(yùn)動依從性非常有效。TTM中分階段改變行為的方法，有利于護(hù)理人員掌握患者各階段知識水平，實(shí)施針對性的健康教育；分階段的干預(yù)方式，制定了長遠(yuǎn)目標(biāo)和短期計劃，在完成目標(biāo)時給予及時肯定；同時也激發(fā)了冠心病患者改變不健康行為的動機(jī)，同時家屬的參與，也發(fā)揮其監(jiān)督作用，更有利于患者堅持運(yùn)動，保持依從性。

綜上所述，跨理論模型運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在中青年冠心病住院患者中，對提高患者自我效能感，提升患者運(yùn)動依從性具有顯著意義，有助于改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。