夏明明

胃癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病中屬常見病，據(jù)WHO相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌發(fā)病率與致死率分別位居世界第5位與第3位，而在我國胃癌發(fā)病率位居首位，且每年以40萬病例新增，在全球新增病例中占42%[1]。該病好發(fā)于50歲以上年齡階段，而這一年齡階段部分患者伴有糖尿病，極易引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全。目前外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，但手術(shù)治療過程中，易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖癥。部分研究顯示，胃癌合并2型糖尿病患者應(yīng)激性高血糖癥發(fā)生率較高[2]。同時(shí)部分研究顯示，胃癌合并糖尿病患者經(jīng)手術(shù)治療后，其血糖水平升高會(huì)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)及結(jié)局[3]。因此，手術(shù)治療的同時(shí)采取有效措施進(jìn)行血糖控制尤為必要。而目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，胰島素泵治療是最有效控制血糖方式[4]。本次研究胃癌合并2型糖尿病患者行手術(shù)治療患者采取胰島素泵強(qiáng)化治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入武穴市中醫(yī)醫(yī)院100例胃癌合并2型糖尿病行手術(shù)治療患者，納入時(shí)間為2019年1月-2020年6月，所有患者均經(jīng)臨床確診為胃癌和2型糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中“胃癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)及病理學(xué)診斷確診；（2）文獻(xiàn)[6]符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中“2型糖尿病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FBG）＞7.0 mmol/L；餐后 2 h 血糖（2 h BG）＞11.1 mmol/L；存在相對胰島素不足及胰島素抵抗；或存在胰島素明顯缺乏及胰島素抵抗。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥40歲且＜80歲；（3）行胃癌根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿??；（2）貧血、嚴(yán)重肝腎功能障礙；（3）有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。以簡單隨機(jī)化法分為兩組（各50例）。觀察組，男29例，女21例，年齡42 ～79歲，平均（63.7±9.5）歲，體重指數(shù)（BMI）20 ～26 kg/m2，平均（23.9±1.6）kg/m2；對照組，男28例，女22例，年齡40 ～78歲，平均（62.8±8.5）歲，BMI 20 ～26 kg/m2，平均（24.3±1.4）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)要求，患者知曉本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受胃癌根治術(shù)治療。

1.2.1 對照組 圍手術(shù)期給予胰島素常規(guī)治療，即：早晚餐前給予諾和銳30[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20133006]皮下注射，6 U/次。

1.2.2 觀察組 圍手術(shù)期給予胰島素泵強(qiáng)化治療，即：利用美敦力Minimed 508型胰島素泵于患者皮下預(yù)埋針頭泵并注入門冬胰島素[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20050097]，胰島素用量根據(jù)血糖水平、飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。血糖水平4.4 ～10.0 mmol/L，為可接受手術(shù)操作的血糖水平[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）空腹血糖水平：于手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束日、術(shù)后次日、出院日采集空腹肘靜脈血5 ml，分離血清后采用葡萄糖氧化酶法測定兩組空腹血糖（FPG）水平。（2）胰島素抵抗：手術(shù)前后采用反射免疫法測定患者空腹胰島素（FINS），并利用穩(wěn)態(tài)模擬評估患者胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、對 數(shù) 化 的 HOMA-IR（lnHOMA-IR）；HOMA-IR=（FPG×FINS）/22.5，HOMA-IR正常指數(shù)為1，隨胰島抵抗水平升高，HOMA-IR＞1。（3）低血糖發(fā)生率及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間：記錄兩組術(shù)后低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，血糖達(dá)標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖：3.9 ～6.1 mmol/L，餐后 2 h血糖 ＜7.8 mmol/L。（4）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、酮癥酸中毒及呼吸道感染。（5）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間FPG水平比較

兩組手術(shù)前FPG水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)FPG水平均明顯上升（P＜0.05），而在術(shù)后次日、出院日FPG水平均呈降低趨勢（P＜0.05），觀察組術(shù)后各時(shí)間段FPG水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間FPG水平比較[mmol/L，（±s）]

表1 兩組不同時(shí)間FPG水平比較[mmol/L，（±s）]

*與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組手術(shù)結(jié)束時(shí)比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后次日 出院日觀察組（n=50） 6.92±1.65 8.45±1.70* 7.80±1.45# 6.34±1.20#對照組（n=50） 6.76±1.42 10.92±1.78* 9.06±1.50# 9.00±1.35#t值 0.520 7.096 4.271 10.413 P 值 0.632 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組FINS、lnHOMA-IR水平比較

觀察組手術(shù)前后lnHOMA-IR、FINS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后lnHOMAIR、FINS水平較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后 lnHOMA-IR、FINS水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組lnHOMA-IR、FINS水平比較（±s）

表2 兩組lnHOMA-IR、FINS水平比較（±s）

組別 lnHOMA-IR FINS（mU/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組（n=50） 0.85±0.23 0.78±0.24 1.489 0.104 8.90±1.86 8.68±1.75 0.609 0.542對照組（n=50） 0.78±0.20 1.65±0.23 20.183 0.000 9.12±2.10 15.12±2.88 11.903 ＜0.001 t值 1.624 18.506 0.554 13.513 P值 0.085 ＜0.001 0.602 0.000

2.3 兩組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于對照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

組別 切口愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=50） 5.72±1.34 9.35±1.70對照組（n=50） 7.98±1.25 12.72±1.86 t值 8.721 9.457 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，目前，胃癌發(fā)病率、病死率列居我國癌癥疾病的第3位，病死率僅次于肝癌和肺癌[7]。隨著人們飲食、生活習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率而隨著患者年齡范圍的擴(kuò)大、糖尿病患者發(fā)病率增高，胃癌合并糖尿病患者血糖水平升高現(xiàn)象更為明顯，極易導(dǎo)致患者手術(shù)耐受力降低，并發(fā)癥發(fā)生率上升[8]。因此，有效控制血糖成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。

目前，外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，但患者機(jī)體受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，血糖會(huì)出現(xiàn)升高現(xiàn)象[9]。對于胃癌合并2型糖尿病患者，術(shù)后血糖水平會(huì)出現(xiàn)不同程度上升，而易誘發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥，影響手術(shù)治療綜合療效及術(shù)后恢復(fù)[10]。此外，部分患者身體對葡萄糖的耐受能力較差，對胰島素的抵制作用明顯，而使血糖控制的難度增加[11]。長期以來，胰島素泵是控制血糖最有效的方法，可模擬正常胰島β細(xì)胞的分泌模式，向患者持續(xù)注射微量胰島素有利于抑制肝糖生成，控制平穩(wěn)空腹、餐后血糖從而迅速有效控制血糖穩(wěn)定。通過給予患者胰島素泵強(qiáng)化治療，能使患者圍術(shù)期血糖水平得到有效控制。常規(guī)皮下注射治療作用時(shí)間較短、胰島β細(xì)胞分泌模擬不佳，血糖忽高忽低，不能有效平穩(wěn)控制血糖水平[12]。本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)FPG水平明顯高于治療前，而在術(shù)后次日、出院日FPG水平均呈降低趨勢，觀察組術(shù)后各時(shí)間段FPG水平低于對照組。結(jié)果提示，給予患者采取胰島素泵強(qiáng)化治療，與胰島素常規(guī)治療比較，有利于提升血糖控制效果。此外，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間早于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)果表明，為胃癌合并2型糖尿病患者提供胰島素泵強(qiáng)化治療，能有效控制血糖水平，降低低血糖發(fā)生率。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，因血糖水平升高會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂，對酮體生成具有促進(jìn)作用，而易引發(fā)酮癥酸中毒，且血糖水平升高易增加細(xì)胞感染的風(fēng)險(xiǎn)，白細(xì)胞吞噬功能降低，而導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染[13]。此外，機(jī)體代謝異常對糖原異生具有促進(jìn)作用，而使膠原蛋白的合成受到影響，進(jìn)而延長術(shù)后切口愈合時(shí)間[14]。錢煒煒等[15]研究，對胃癌合并2型糖尿病患者行強(qiáng)化血糖控制有利于控制術(shù)后血糖水平和減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口感染、酮癥酸中毒、呼吸道感染及低血糖總發(fā)生率低于對照組，同時(shí)術(shù)后切口愈合時(shí)間早于對照組，住院時(shí)間短于對照組。本研究結(jié)果與上述報(bào)道的結(jié)論一致。結(jié)果進(jìn)一步提示，對胃癌合并2型糖尿病患者采取胰島素泵強(qiáng)化治療有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)。此外，筆者長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)可引起應(yīng)激性反應(yīng)，而導(dǎo)致胰島素抵抗和血糖升高。本研究結(jié)果是顯示，觀察組手術(shù)前后lnHOMA-IR、FINS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對照組術(shù)后 lnHOMA-IR、FINS水平高于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)果提示，實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療可從多種機(jī)制改善胰島素抵抗，有效降低lnHOMA-IR、FINS水平。

綜上所述，對胃癌合并2型糖尿病患者采用胰島素泵強(qiáng)化治療，可有效穩(wěn)定患者血糖水平，降低低血糖、并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術(shù)后切口愈合，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后身體康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。