溫新明 徐華 郭氧

股骨粗隆間骨折是老年群體常見的外傷之一，且由于老年人常合并有多種內(nèi)科疾病，器官功能衰退，骨折后容易引發(fā)各種并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1-2]。文獻(xiàn)[3]證實(shí)，手術(shù)是治療老年性骨質(zhì)疏松性骨折的唯一可減少傷殘率及死亡率的方法，而且死亡率與傷后至手術(shù)的時(shí)間呈正相關(guān)，故臨床一般盡早選擇內(nèi)固定手術(shù)治療。微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）為常用的內(nèi)固定材料，其中DHS可對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者骨折端產(chǎn)生持續(xù)動(dòng)態(tài)加壓效果，刺激骨折斷面愈合，但其抗內(nèi)翻及抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位的能力差，不利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。PFNA包含的螺旋刀片具有力臂短，抗內(nèi)翻強(qiáng)，成角穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用，可重建老年股骨粗隆間骨折患者股骨近端的連續(xù)性和穩(wěn)定性，或許能彌補(bǔ)這一缺陷。基于此，本文就PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月-2020年6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院收治的112例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，隨訪期間有2例轉(zhuǎn)院治療，3例未完成隨訪，均按照脫落處理，實(shí)際納入有效病例107例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②凝血功能正常；③年齡60 ～80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性股骨粗隆間骨折；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎蹵O分型中A3型。根據(jù)不同手術(shù)固定方式分為對(duì)照組（53例）和觀察組（54例）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、骨折部位對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉及手術(shù)相關(guān)操作。

對(duì)照組給予DHS內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，牽引床復(fù)位，消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)做長(zhǎng)約8 cm切口，顯露股骨粗隆和其下股骨外側(cè)，在股外側(cè)肌嵴下方2 ～3 cm處朝患者股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針插入的角度為頸干角135°，前傾角15°，經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，依次進(jìn)行鉆孔、攻絲后擰入長(zhǎng)度適宜的頭釘，螺釘尾部與股骨的外端齊平，裝上長(zhǎng)度合適的套筒鋼板，骨折端加壓后用螺釘將其固定在股骨上，安裝尾帽。

觀察組給予PFNA內(nèi)固定治療，患者仰臥位，牽引床復(fù)位骨折，消毒鋪巾，于股骨大粗隆近端做一4 cm切口，以大粗隆頂點(diǎn)作為進(jìn)針部位置入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓并將PFNA髓釘置入髓內(nèi)，然后拔出導(dǎo)針。在C臂機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)瞄準(zhǔn)系統(tǒng)調(diào)整，確保PFNA內(nèi)釘和股骨頸中軸維持平行狀態(tài)。透視監(jiān)視下打入頭釘?shù)膶?dǎo)針，確認(rèn)位置滿意后測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，插入長(zhǎng)度適合的螺旋刀片，鎖緊固定。在C臂機(jī)引導(dǎo)下，放入遠(yuǎn)端鎖釘，最后置入PFNA主釘近端尾帽。

兩組完成手術(shù)的主要操作后均進(jìn)行傷口沖洗、縫合、加壓包扎，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，兩組均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子水平及髖關(guān)節(jié)功能。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，每間隔1個(gè)月通過骨盆正位和患髖側(cè)位X線片觀察骨折愈合情況，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折對(duì)位、對(duì)線良好，恢復(fù)接近解剖位置[6]。（2）炎癥因子水平：采集患者術(shù)前和術(shù)后1 d外周空腹靜脈血，選擇全自動(dòng)生化分析儀（廠家：上海名元實(shí)業(yè)有限公司，Caris 200）以放射免疫法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）水平，TNF-α正常范圍為0.74 ～1.54 ng/ml；IL-6正常范圍為0.373 ～0.463 ng/L；IL-10正常范圍為18 ～49.2 ng/ml。（3）髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用Harris量表對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、運(yùn)動(dòng)（37分）及功能性活動(dòng)（14分）進(jìn)行評(píng)定，分值越高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=54） 50.07±8.41 54.72±5.34 14.59±4.20 12.41±1.40對(duì)照組（n=53） 60.44±8.65 172.08±29.15 18.77±5.14 13.68±1.63 t值 6.286 24.003 4.602 4.320 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d炎癥因子水平比較

手術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均較術(shù)前升高，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d炎癥因子水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 TNF-α（ng/ml）IL-6（ng/L）IL-10（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=54） 1.07±0.30 2.21±0.49* 0.42±0.02 0.71±0.09* 32.47±2.75 51.29±3.42*對(duì)照組（n=53） 1.05±0.31 2.51±0.51* 0.43±0.09 0.85±0.11* 32.18±2.43 56.16±3.33*t值 0.339 3.102 0.790 7.198 0.578 7.463 P值 0.735 0.002 0.433 ＜0.001 0.564 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較

手術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)及功能性活動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)及功能性活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度 運(yùn)動(dòng) 功能性活動(dòng)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=54） 2.13±0.41 3.98±0.39* 19.21±2.24 33.42±1.24* 7.82±1.38 11.68±1.05*對(duì)照組（n=53） 2.15±0.46 3.55±0.32* 19.32±2.35 29.59±4.20* 7.88±1.44 10.16±2.10*t值 0.237 6.240 0.248 6.372 0.220 4.722 P 值 0.813 ＜0.001 0.805 ＜0.001 0.826 ＜0.001

2.4 兩組手術(shù)治療經(jīng)典案例

老年股骨粗隆間骨折患者DHS內(nèi)固定手術(shù)前后X線片，見圖1；老年股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)前后X線片，見圖2。

圖1 老年股骨粗隆間骨折患者DHS內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 老年股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

3 討論

股骨粗隆間骨折為髖部常見損傷，且多發(fā)于老年人。老年患者骨脆性較高，骨質(zhì)疏松，致殘率和病死率較高[8]。當(dāng)前臨床主要通過內(nèi)固定手術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，其中DHS屬于髓外固定，通過加壓可滑動(dòng)螺釘和側(cè)方鋼板，將股骨頸和股骨干進(jìn)行有效固定，其固定效果良好，符合機(jī)體髖關(guān)節(jié)的生物性能，但所需切口較長(zhǎng)，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)[9]。PFNA屬于髓內(nèi)固定，切口小，損傷小，或許能保護(hù)老年股骨粗隆間骨折患者骨折附近血運(yùn)，縮短骨折愈合時(shí)間。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），說明與 DHS相比，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可改善圍手術(shù)期指標(biāo)。筆者分析因PFNA滿足微創(chuàng)外科要求及髖部生物力學(xué)要求，選擇使用空心主釘，有利于閉合穿釘，簡(jiǎn)化手術(shù)操作和減少創(chuàng)傷，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量。同時(shí)PFNA切口小，可避免大范圍剝離軟組織，從而減少對(duì)骨膜的破壞及保護(hù)骨折部位血運(yùn)狀態(tài)，減少出血量及利于骨折的愈合，縮短愈合時(shí)間[10]。骨折創(chuàng)傷及手術(shù)均會(huì)引起炎癥反應(yīng)，TNF-α?xí)茐拿庖咂胶?，和其他炎癥因子共同導(dǎo)致病理?yè)p傷；IL-6為急性期損傷誘導(dǎo)物及炎癥反應(yīng)促發(fā)因子；IL-10為多功能細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-6、IL-10水平越高，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈[11]。術(shù)后1 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說明與DHS相比，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可相對(duì)降低炎癥因子水平。因?yàn)镻FNA使用的螺旋刀片能防止骨折端旋轉(zhuǎn)，有利于穩(wěn)定成角及減少對(duì)組織的損傷，同時(shí)其切口小且為閉合復(fù)位，對(duì)骨折周圍軟組織損傷小，不影響骨折端血供，因此可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低炎癥因子水平。股骨粗隆骨折導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛明顯，患肢活動(dòng)受限[12-13]。術(shù)后6個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)及功能性活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可改善髖關(guān)節(jié)功能。筆者分析可能因PFNA通過直接置入抗旋髓內(nèi)釘，減少對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群的損傷，維持骨折端周圍肌肉組織正常生理功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí)髓內(nèi)釘直徑較小，能減小對(duì)股骨頸的壓力，避免股骨頭頸出現(xiàn)分離情況，改善患者骨折部位預(yù)后，有利于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，與DHS相比，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可降低炎癥因子水平，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。