胡丹

胸外科手術是用于治療器質性疾病，如肺癌、食管癌等常見的大手術之一[1]。傳統的開胸手術往往造成嚴重的創(chuàng)傷，導致手術患者的康復時間較長。外科手術創(chuàng)傷往往會引起器官（如心、肺）和內分泌系統的功能紊亂，進而導致心律失常、肺不張等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的預后甚至是生命[2]。目前，胸外科手術正在由傳統開胸手術向微創(chuàng)手術轉變。視頻輔助技術成為胸外科手術發(fā)展的里程碑之一。電視胸腔鏡手術（VATS）已經迅速成為幾乎所有胸外科手術的主要選擇[3]。特別是對于肺癌患者，接受VATS治療的患者康復時間明顯縮短[4]。然而，微創(chuàng)技術的快速康復效果仍不足以滿足患者對當前醫(yī)療服務日益增長的需求。因此，在臨床實踐中如何促進胸外科手術患者的快速康復仍是一個值得關注的問題。加速康復外科（ERAS）是一個與圍手術期管理相關的概念，旨在縮短住院時間，進一步降低患者的發(fā)病率和醫(yī)療費用。目前，ERAS已成為全球外科領域的熱門話題之一[5]。ERAS結合先進的微創(chuàng)手術技術，在術前優(yōu)化和應用循證臨床措施，最大限度地減少并發(fā)癥，促進術后恢復[6]。越來越多的證據表明，科學的圍手術期護理，尤其是術前評估和優(yōu)化，可以減輕手術帶來的身心壓力，促進功能恢復[7]。然而，在胸外科手術，特別是肺癌手術中，類似的報道仍然缺乏。因此，筆者基于ERAS的概念，設計了五位一體護理方案，探討五位一體護理對肺癌胸外科手術患者的影響，以期為臨床實踐提供理論支持和數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年9月浠水縣中醫(yī)院收治的85例需要進行胸外科手術的肺癌患者。納入標準：（1）符合肺癌診斷標準，根據胸部CT、病理活檢和其他檢查確診為肺癌[8]；（2）年齡≥18歲；（3）無放療、化療或手術史。排除標準：（1）確診為晚期肺癌；（2）全身疾病，合并炎癥、手術不耐受；（3）嚴重認知障礙導致無法進行量表評估等精神疾病；（4）病歷不全。以2020年1月本院開始實施五位一體護理方式為界限，將2019年6-12月的45例患者納入對照組，2020年1-9月的40例患者納入試驗組。對照組男26例，女19例；年齡18 ～79歲，平均（60.8±8.5）歲；TNM腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期6例；病理分型：腺癌22例，鱗狀細胞癌18例，腺鱗癌5例。試驗組男22例，女18例；年齡18 ～79歲，平均（62.3±7.5）歲；TNM腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例；病理分型：腺癌18例，鱗狀細胞癌16例，鱗腺癌6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊邔ρ芯恐橥獠⒆栽负炇鹬橥鈺?，研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準支持。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理，包括健康教育、病情評估、圍手術期生命體征監(jiān)測、術后疼痛管理、飲食指導、日常生活護理、康復訓練指導等。

試驗組接受五位一體護理，具體內容如下，（1）組建護理工作小組：五位一體護理工作組由護士（包括1名護士長和5名?？谱o士）、主治醫(yī)生、麻醉師、康復醫(yī)生和患者家屬組成。護士長負責統籌安排和落實護理工作，5名?？谱o士負責具體工作。醫(yī)生負責患者的外科手術和術后治療。此外，還應為患者和家屬提供專業(yè)的疾病和手術解釋，并要求他們配合護士處理緊急情況。麻醉師主要管理術中和術后鎮(zhèn)痛過程中的麻醉?？祻歪t(yī)師監(jiān)督患者術后康復訓練計劃，向家屬普及疾病相關知識、術后預防措施、患者飲食和培訓計劃。同時，家屬也應積極與患者溝通，鼓勵他們配合醫(yī)療工作，提高患者的依從性。（2）實施護理計劃：在術前對患者年齡、吸煙指數、BMI、肺功能情況、營養(yǎng)情況、焦慮或抑郁情況、靜脈血栓栓塞風險等情況進行評估。要求患者在術前6 h禁食，進行適當術前呼吸及運動訓練。在術中及時補液維持滲透壓平衡，關注體溫、血壓等情況，及時使用間歇加壓裝置減少壓瘡和靜脈血栓栓塞的發(fā)生。術后護理中，術后4 h后根據患者術后恢復情況給予合適的食物進食。術后48 h內密切監(jiān)測疼痛，及時與麻醉醫(yī)師溝通調整鎮(zhèn)痛方案，采取多模式鎮(zhèn)痛方式。由康復醫(yī)師為患者制定、指導并及時跟進個性化肺康復訓練方案。用氣霧劑防治肺部感染。鼓勵患者盡早下床運動促進康復。及時對腸胃功能恢復情況及靜脈栓塞風險進行評估。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組圍手術期指標，包括腸鳴音恢復時間、首次下床時間、首次排便時間、拔管（胸腔引流管）時間及住院時間。（2）焦慮和抑郁：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定兩組護理前后的焦慮和抑郁程度[9-10]。HAMA量表包括14個項目，最高分56分；HAMD量表包括17個項目，最高分58分。高分反映高度的焦慮或抑郁。（3）并發(fā)癥：比較兩組術后住院期間并發(fā)癥，包括深靜脈血栓、肺部感染及肺不張。（4）護理滿意度：采用自制護理滿意度調查問卷評價兩組出院時護理滿意度，滿分為100分：非常滿意（≥90分）、滿意（≥75分且＜90分）、一般（≥60分且＜75分）、不滿意（＜60分）。問卷的Cronbach’sα系數為0.855，效度為0.905，具有較好的信度和效度。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，定性資料以率（%）表示，采用字2檢驗，定量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組拔管時間、首次下床時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間均早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 腸鳴音恢復時間（h） 首次下床時間（h） 首次排便時間（d） 拔管時間（d） 住院時間（d）試驗組（n=40） 10.26±2.38 19.35±5.52 2.20±0.85 4.27±1.15 7.45±2.30對照組（n=45） 14.49±3.46 26.48±10.65 3.15±1.03 5.72±2.35 9.52±3.55 t值 6.625 3.936 4.656 3.674 3.224 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.2 兩組焦慮和抑郁比較

護理前，兩組HAMA、HAMD評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），護理后，兩組HAMA、HAMD評分均較護理前明顯降低（P＜0.001），試驗組護理后HAMA、HAMD評分明顯低于對照組（P＜0.001），見表 2。

表2 兩組焦慮和抑郁比較[分，（±s）]

表2 兩組焦慮和抑郁比較[分，（±s）]

*與本組護理前比較，P＜0.001。

HAMD評分組別 HAMA評分護理前 護理后 護理前 護理后試驗組（n=40） 30.25±4.45 18.23±3.05* 28.35±3.68 15.48±2.28*對照組（n=45） 29.94±4.29 21.34±2.35* 28.05±3.88 19.22±2.40*t值 0.538 5.297 0.364 7.341 P值 0.592 ＜0.001 0.716 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組護理滿意度比較

試驗組護理總滿意度高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

護理是患者治療過程中不可或缺的一部分，貫穿于患者從入院到出院的每一個環(huán)節(jié)。因此，科學、完整的護理管理是保證患者順利治療的關鍵。越來越多的研究表明，科學的護理模式在外科ERSA中起著至關重要的作用。此外，護理在患者的治療體驗中也起著重要作用[11]。

基于ERAS的概念，筆者研究開發(fā)了一個涉及醫(yī)生、患者家屬等的五位一體護理模式。五位一體是由護士主導的多學科護理管理，由護士、主治醫(yī)生、康復醫(yī)生、麻醉師和患者家屬構成。本研究結果顯示，接受五位一體護理的試驗組患者拔管時間、首次下床時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間均早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.01）。同時，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），護理總滿意度高于對照組（P＜0.001）。以上數據表明，五位一體護理有效促進了患者術后的快速康復。主要原因在于多學科合作、醫(yī)患合作的優(yōu)越性。眾多報道表明，多學科合作在當前的醫(yī)療及護理中起著至關重要的作用[12-13]。筆者的研究還強調了患者家屬的重要性。據報道，家人的鼓勵和支持在疾病的治療和康復中起著至關重要的作用[14]。因此，為了幫助家屬了解疾病相關知識、術后注意事項、飲食和訓練計劃，對家屬進行護理教育，以便在術后更好地照顧患者。家屬與患者積極溝通的引導也有利于患者自信心的建立，進一步有效緩解不良情緒，提高手術患者的治療依從性[15]。本研究顯示，護理后，兩組HAMA、HAMD評分均較護理前明顯降低（P＜0.001）， 試 驗 組 護 理 后 HAMA、HAMD評 分 均明顯低于對照組（P＜0.001），與上述研究一致。

綜上所述，筆者的研究表明，醫(yī)患共同參與的五位一體護理可以有效促進肺癌患者胸外科手術后的快速康復，縮短住院時間，提高護理滿意度。