洪雯雁

對(duì)于直腸癌患者臨床首選外科手術(shù)治療，其中全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）為金標(biāo)準(zhǔn)，而術(shù)前準(zhǔn)備判斷疾病分期是制定治療方案的必要條件，且對(duì)判斷預(yù)后至關(guān)重要[1]。鋇劑灌腸、直腸鏡等是診斷直腸癌的常用手段，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)范圍。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）具有無(wú)放射線輻射、軟組織分辨率高、多平面成像、多功能成像等特點(diǎn)，特別是薄層高分辨率MRI的使用，使直腸系膜筋膜和直腸腸壁的各層結(jié)構(gòu)均可獲得更好的顯示，提高分期準(zhǔn)確率[2]。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）可經(jīng)多面、多參數(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描軟組織，準(zhǔn)確定量分析組織細(xì)胞中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)掃描時(shí)間短、敏感性高[3]。基于此，本研究選擇2019年2月-2021年5月就診于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院的65例直腸癌患者，分析DWI、MRI常規(guī)序列聯(lián)合檢查在直腸癌術(shù)前T分期中的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月-2021年5月就診于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院的65例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理組織檢查確診；初次就診，既往均無(wú)直腸癌相關(guān)治療史；具備完整的影像學(xué)資料；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受新輔助化療治療；肝腎等重要臟器衰竭；存在MRI檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥、內(nèi)置心臟起搏器等；嚴(yán)重心腦血管疾病；精神疾患；合并其他惡性腫瘤。65例患者中，女21例，男44例；年齡27 ～86歲，平均（57.26±3.75）歲；病變位置：直腸下段20例，中下段11例，中段19例，上段 15例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19 ～25 kg/m2，平均（23.02±1.02）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前用磁共振掃描儀（美國(guó)；型號(hào)：GE HDXT 1.5T）、8通道腹部相控陣線圈對(duì)患者實(shí)施MRI常規(guī)序列、DWI檢查，叮囑患者檢查前禁食12 ～14 h，必要時(shí)可行腸道清理工作。掃描前將少量空氣經(jīng)肛門(mén)注入，對(duì)盆腔橫斷面行常規(guī)T2WI序列和T1WI序列掃描，以L5下緣至肛門(mén)處為掃描范圍。設(shè)置掃描參數(shù)：T1WI/FSE序列，回波時(shí)間（echo time，TE）=9.6 ms，矩陣為320×256，重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）=1 060 ms，掃描野（field of view，F(xiàn)OV）為 26 cm×26 cm，層間距為 1 mm，層厚為 4 mm；T2WI/TSE序列，TE=85 ms，矩陣為320×256，F(xiàn)OV 為 32 cm×34 cm，TR=3 500 ms。完成后行DWI掃描，用兩次激發(fā)平面回波成像（echo planar imaging，EPI）系列做矢狀位、軸位掃描，設(shè)置參數(shù)：TR=4 500 ms，TE=93 ms，矩陣為198×198， 層 間 距 1 mm，F(xiàn)OV 為 26 cm×26 cm，層厚 4 mm，b=0、1 000 s/mm2。在 GE Work Station adw 4.6工作站內(nèi)傳輸入掃描獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師以雙盲法閱片，若兩者診斷結(jié)果不一致，共同討論至意見(jiàn)統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后病理診斷結(jié)果為依據(jù)，分析MRI常規(guī)序列、DWI及兩者聯(lián)合在直腸癌術(shù)前T分期中的診斷價(jià)值。常規(guī)序列診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸壁明顯增厚，直腸內(nèi)存在腫物，圖像可見(jiàn)混雜或等長(zhǎng)T2信號(hào)影，稍長(zhǎng)或等長(zhǎng)T1信號(hào)影。DWI診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸壁增厚，直腸內(nèi)存在腫物，可見(jiàn)彌散性高信號(hào)。直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵及黏膜下層為T(mén)1期；侵及固有肌層為T(mén)2期；病灶侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織或侵犯漿膜下層，且穿透固有肌層為T(mén)3期；病灶侵犯其他組織結(jié)構(gòu)或造成粘連，且穿透腹膜臟層為T(mén)4期[5]。聯(lián)合診斷：兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師根據(jù)RI常規(guī)序列聯(lián)合DWI圖像，給出診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，65例患者中T1期14例（21.54%），T2期 26例（40.00%），T3期 18例（27.69%），T4期 7 例（10.77%）。

2.2 MRI常規(guī)序列、DWI及兩者聯(lián)合在直腸癌術(shù)前T分期中的診斷結(jié)果

MRI常規(guī)序列、DWI及兩者聯(lián)合檢測(cè)在直腸癌術(shù)前T分期中的診斷結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷總符合率高于MRI常規(guī)序列、DWI單一診斷，且T1期、T2期診斷符合率高于MRI常規(guī)序列，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。同一直腸癌患者術(shù)前MRI常規(guī)序列、DWI盆腔橫斷面影像，見(jiàn)圖1。

圖1 直腸癌患者術(shù)前MRI常規(guī)序列、DWI盆腔橫斷面影像

表1 MRI常規(guī)序列對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷結(jié)果（例）

表2 DWI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷結(jié)果（例）

表3 MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷結(jié)果（例）

表4 MRI常規(guī)序列、DWI及兩者聯(lián)合對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷符合率比較[例（%）]

3 討論

直腸癌發(fā)病早期多數(shù)無(wú)癥狀，缺乏典型性表現(xiàn)，生長(zhǎng)至一定程度時(shí)會(huì)出現(xiàn)便秘、血便、排便習(xí)慣改變、腹瀉等，晚期會(huì)發(fā)生消瘦、排便梗阻甚至惡病質(zhì)[6]。直腸癌分期不同則治療方案存在一定差異，對(duì)于T1、T2期的早期表淺和局限于腸壁的腫瘤僅需行手術(shù)切除便能獲得良好的治療效果，但對(duì)于T3、T4期的累及周?chē)Y(jié)構(gòu)范圍較廣的患者，術(shù)前多使用放化療治療，降低腫瘤分期后再行手術(shù)治療，以提高治療效果[7-8]。故術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤分期至關(guān)重要。

纖維結(jié)腸鏡、多層螺旋CT掃描等雖能發(fā)現(xiàn)病灶，但難以準(zhǔn)確判斷直腸癌分期，而MRI具有較高的軟組織分辨率，可顯示并區(qū)分直腸壁層次和對(duì)應(yīng)腸周脂肪間隙、外膜等，并可清晰顯示腫瘤形狀、大小、范圍、腫瘤病灶與周?chē)M織節(jié)后之間的關(guān)系，利于判斷腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)程度，被廣泛應(yīng)用于直腸癌檢查。T2WI序列具有高分辨率，可對(duì)腸壁黏膜下層與肌層做出準(zhǔn)確區(qū)分，但低于病變組織與正常組織信號(hào)區(qū)分時(shí)顯示效果較差[9-10]。另外，常規(guī)MRI可因呼吸、心臟搏動(dòng)等情況因素，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影或磁敏感偽影，降低診斷準(zhǔn)確率。DWI可經(jīng)對(duì)組織細(xì)胞水分子運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，根據(jù)組織信號(hào)強(qiáng)度變化，反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、組織成分的微觀變化，其軸位可較好地顯示病變侵犯腸管周徑，矢狀位可直觀地顯示病變長(zhǎng)度，故DWI可直觀地顯示直腸癌病灶[11-12]。本研究中，MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期診斷總符合率高于MRI常規(guī)序列、DWI單一診斷，且對(duì)T1、T2期診斷符合率高于MRI常規(guī)序列（P＜0.05），提示術(shù)前使用DWI、MRI常規(guī)序列聯(lián)合檢查可提高直腸癌T分期診斷準(zhǔn)確率。分析原因在于，DWI有圖像清晰、不易受干擾、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可判斷水分子彌散受限程度，為醫(yī)生提供病灶區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)信息，可較好的顯示直腸癌病變且對(duì)比顯示能力較好，為評(píng)估腫瘤性質(zhì)提供更多參考信息。與正常組織相比，腫瘤組織細(xì)胞密度較高，組織外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，會(huì)造成DWI上信號(hào)異常，而腫瘤惡性程度越高則生長(zhǎng)速度越快、密度越高，水分子擴(kuò)散限制越明顯，DWI診斷中表現(xiàn)為高信號(hào)。DWI在結(jié)直腸、盆腔病變中應(yīng)用會(huì)受到一定限制，是因運(yùn)動(dòng)偽影、腸道氣體所致，無(wú)法完全區(qū)分直腸壁黏膜下層和肌層，還可能會(huì)因圖像信噪較低影響，會(huì)對(duì)病變分期高估，影響診斷準(zhǔn)確性。用平面回波成像技術(shù)能將此偽影所致的圖像失真和變形去除，使得DWI有效地應(yīng)用于直腸癌的診斷，結(jié)合常規(guī)序列診斷可提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，DWI、MRI常規(guī)序列聯(lián)合檢查可較為準(zhǔn)確判斷T分期，指導(dǎo)治療。