曾令輝 蘇國(guó)義 譚智懷 黃華 馮武 黎習(xí)之 黃知見(jiàn) 王生余

隨著中國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人民的日常工作生活。對(duì)于保守治療無(wú)效或收效甚微的患者，手術(shù)治療是唯一的選擇。隨著認(rèn)識(shí)的提高和技術(shù)的發(fā)展，如何在保證臨床療效的前提下，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，成為脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前臨床上常用的經(jīng)典術(shù)式有后路腰椎融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等開(kāi)放手術(shù)，它們均取得了令人滿意的臨床療效，但存在對(duì)脊柱組織損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。近年來(lái)出現(xiàn)的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)逐漸被眾多脊柱醫(yī)生所認(rèn)可和接受[2]。本研究通過(guò)回顧性分析南寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病相關(guān)資料，擬探討MISTILF術(shù)式的相關(guān)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月本院收治的66例單節(jié)段腰椎退行性疾病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)明確顯示單節(jié)段的腰椎退行性疾?。á?、Ⅱ度的腰椎滑脫、椎間盤(pán)突出及椎管狹窄）；（2）臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛，伴或不伴下肢神經(jīng)根癥狀；（3）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療至少3個(gè)月以上，癥狀緩解不明顯或反復(fù)；（4）無(wú)明顯手術(shù)禁忌且能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)顯示為多節(jié)段腰椎退行性疾病且與臨床癥狀、體征相符合；（2）既往有腰部手術(shù)外傷史，或合并感染、腫瘤及結(jié)核等病史；（3）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病或精神類疾病，難以耐受手術(shù)；（4）診斷不明確，或伴嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形或發(fā)育異常。根據(jù)手術(shù)方式分為MIS-TILF組30例，PLIF組36例。兩組年齡、性別、病變節(jié)段、退變類型方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 MIS-TILF組 全麻后患者俯臥，先用C臂定位好手術(shù)節(jié)段并對(duì)上下椎體椎弓根的體表投影點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，依次切開(kāi)皮膚、組織及筋膜，沿Wiltse入路鈍性分離肌間隙直至病變關(guān)節(jié)突，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠懿惭b好Quadrant通道系統(tǒng)，連接光源。充分顯露術(shù)野后，使用相應(yīng)器材在病變節(jié)段上對(duì)上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突及部分椎板給予咬除，顯露并切除增生肥厚的黃韌帶，向?qū)?cè)牽開(kāi)硬膜囊，顯露并摘除椎間盤(pán)及髓核等進(jìn)一步處理椎間隙，使患側(cè)椎間孔得到徹底減壓，并在間隙前半部植入部分自體骨和/或同種異體骨，調(diào)試好試模后，將塞滿自體骨的椎間融合器打入椎間隙，C臂透視確認(rèn)椎間融合器位置良好。去除通道后置入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)位置理想，安裝連接棒，加壓鎖緊。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根得到徹底松解后，使用大量生理鹽水沖洗術(shù)口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 PLIF組 麻醉成功后體位同MIS-TILF組，定位好病變節(jié)段后取腰部后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、組織及筋膜，用電刀剝離棘突兩側(cè)骨膜直至關(guān)節(jié)突。在C臂透視下分別于病變節(jié)段上下椎弓根置入相應(yīng)螺釘，透視提示椎弓根螺釘位置良好。用器械咬除相應(yīng)棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，切除增生黃韌帶及周圍骨贅，摘除髓核并處理軟骨終板，以對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行徹底松解，在椎間隙進(jìn)行植骨后置入合適的椎間融合器，透視確認(rèn)融合器位置良好，預(yù)彎連接棒后安裝并進(jìn)行加壓固定。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根無(wú)壓迫，大量鹽水沖洗術(shù)口，放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期情況：包括兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)。（2）在手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年，分別記錄兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。VAS評(píng)分最高為10分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明疼痛越輕。ODI評(píng)分共9項(xiàng)條目，每項(xiàng)均有6級(jí)選項(xiàng)，給予0 ～5分評(píng)定，各項(xiàng)評(píng)分相加總分/50×100%為Oswestry功能障礙指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分，指數(shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）腰椎融合情況：術(shù)后1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片評(píng)估腰椎融合情況，椎體間融合率采用Bridwell方法評(píng)估：完全融合，塑形良好為4分；融合良好但仍有少量透亮線為3分；上下部分（50%）連接，但仍有大量透亮線為2分；上下部分未連接，但骨量較術(shù)后即刻植骨量增多為1分；上下部分未連接，高度丟失、植骨吸收為0分[3]?！?分者視為融合。（5）分析患者影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于PLIF組，MISTLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較PLIF組少，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間較PLIF組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后臥床時(shí)長(zhǎng)（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）MIS-TLIF組（n=30） 182.13±44.35 150.57±53.47 84.23±22.53 2.43±1.14 6.63±2.36 PLIF 組（n=36） 147.25±30.49 275.92±83.52 166.47±36.46 5.36±2.46 9.11±2.57 t值 3.772 7.093 10.753 5.996 4.027 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、3個(gè)月比較，MIS-TLIF組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均低于PLIF組（P＜0.05），術(shù)后1年兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3、表 4。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年MIS-TLIF 組（n=30） 6.93±1.23 2.77±1.38* 1.80±0.89* 1.53±0.78*PLIF 組（n=36） 7.25±0.97 3.86±1.42* 2.47±1.21* 1.72±0.85*t值 1.171 3.159 2.533 0.936 P值 0.246 0.002 0.014 0.353

表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較[%，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較[%，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年MIS-TLIF 組（n=30） 76.33±8.45 30.73±6.51* 18.13±7.33* 14.50±4.75*PLIF組（n=36） 72.86±9.62 38.61±10.02* 26.36±8.11* 15.11±3.85*t值 1.543 3.703 4.286 0.578 P值 0.128 ＜0.001 ＜0.001 0.565

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組腰椎融合情況比較

術(shù)后1年，所有患者復(fù)查拍攝腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)Bridwell椎間融合的標(biāo)準(zhǔn)，MIS-TLIF組Ⅰ級(jí)融合22例（73.33%），Ⅱ級(jí)融合8例（26.67%）；PLIF組Ⅰ級(jí)融合29例（80.56%），Ⅱ級(jí)融合7例（19.44%），兩組均無(wú)Ⅲ、Ⅳ級(jí)融合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年兩組均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)斷裂、融合器移位下沉等椎間融合失敗。

2.5 影像學(xué)評(píng)價(jià)

術(shù)前腰椎正側(cè)位片，見(jiàn)圖1；術(shù)前腰椎MRI示腰4/5椎間盤(pán)突出，見(jiàn)圖2；MIS-TILF手術(shù)切口及術(shù)中操作見(jiàn)圖3；術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位片，內(nèi)植物位置滿意，見(jiàn)圖4；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT椎間高度可，可見(jiàn)骨性融合，見(jiàn)圖5。

圖1 術(shù)前腰椎DR正側(cè)位片

圖2 術(shù)前腰椎MRI（腰4 ～5椎間盤(pán)突出）

圖3 MIS-TILF手術(shù)切口及術(shù)中操作

圖4 術(shù)后復(fù)查腰椎DR正側(cè)位片

圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT

3 討論

腰椎退行性變是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的最主要原因，其中以椎管狹窄、椎間盤(pán)突出和滑脫最為常見(jiàn)，對(duì)于保守治療無(wú)效或療效欠佳的患者，手術(shù)成為必然的選擇。目前臨床手術(shù)多采用減壓聯(lián)合釘棒內(nèi)固定加椎間融合的方法，手術(shù)方式多種多樣[4]。傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)是臨床上較為常見(jiàn)的一種腰椎術(shù)式，它通過(guò)對(duì)椎旁組織行廣泛剝離，從而通過(guò)充分暴露病變節(jié)段并進(jìn)行咬除減壓，此舉雖能對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行徹底松解，但手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、相應(yīng)并發(fā)癥多，且術(shù)后易影響脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致慢性腰痛等的產(chǎn)生。有學(xué)者指出，PLIF患者術(shù)后慢性腰痛發(fā)生的概率可高達(dá)40%[5]。Katuch等[6]經(jīng)過(guò)對(duì)比亦發(fā)現(xiàn)，采用PLIF術(shù)式患者在神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂及出血量等方面，較對(duì)照組均有顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念的提出，微創(chuàng)脊柱手術(shù)因其并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸深入人心，成為脊柱外科醫(yī)生追逐的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，MIS-TILF技術(shù)由此應(yīng)運(yùn)而生。MIS-TILF采用椎肌間隙入路，通過(guò)通道逐級(jí)擴(kuò)張進(jìn)入病變節(jié)段，以盡可能保護(hù)脊柱周圍組織，這有利于患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，以期達(dá)到早期康復(fù)的目的。黃群等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TILF通過(guò)減少對(duì)椎旁肌的剝離，可有效維護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)，減輕患者術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生，從而促進(jìn)早期康復(fù)。陳文等[8-9]通過(guò)研究證實(shí)，在術(shù)中出血、術(shù)后引流及術(shù)后下地活動(dòng)等圍手術(shù)期情況和術(shù)后早期恢復(fù)上，MIS-TILF明顯優(yōu)于PLIF（P＜0.05），但需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。本研究結(jié)果顯示，MIS-TILF組術(shù)中出血和術(shù)后引流量等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于PLIF組（P＜0.05），術(shù)后1、3個(gè)月的VAS和ODI評(píng)分均低于PLIF組（P＜0.05），這與文獻(xiàn)[8-9]一致。而術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示MIS-TILF的遠(yuǎn)期臨床效果與開(kāi)放手術(shù)一致，這與相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道相符。

本研究顯示MIS-TILF組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于PLIF組，這可能與MIS-TILF術(shù)中所需透視次數(shù)較多有關(guān)，也與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)。Lee等[12]總結(jié)了MIS-TILF的學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為當(dāng)完成44例MIS-TILF手術(shù)后，術(shù)者將較為熟練地掌握此技術(shù)，所需的手術(shù)時(shí)間也將更少。Kumar等[13]發(fā)現(xiàn)當(dāng)完成51例MIS-TILF手術(shù)，術(shù)中透視時(shí)間將由2.8 min降至 2.1 min。

兩組術(shù)后融合率均滿意，都有并發(fā)癥發(fā)生，其中PLIF組出現(xiàn)神經(jīng)損傷及切口愈合不良等，并發(fā)癥發(fā)生率高于MIS-TILF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與PLIF術(shù)中需大范圍剝開(kāi)椎旁組織并給予牽開(kāi)有關(guān)，且術(shù)中需牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，這會(huì)加大損傷它們的風(fēng)險(xiǎn)。Kunder等[14]在一項(xiàng)Meta分析里發(fā)現(xiàn)，PLIF總并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)17.0%，與TILF的8.7%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Goldstein等[15]發(fā)現(xiàn)與后路開(kāi)放手術(shù)相比（TILF/PLIF），MIS-TILF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)。本研究?jī)山M并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與兩組樣本量較小有關(guān)。

盡管MIS-TILF具有很多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，其陡峭的學(xué)習(xí)曲線，有限空間下的手術(shù)視野，在初始學(xué)習(xí)階段將更為艱難。初學(xué)者在早期術(shù)中損傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)將相對(duì)擴(kuò)大，且由于手術(shù)操作不熟練，手術(shù)時(shí)間將相對(duì)延長(zhǎng)，這也相應(yīng)增加了患者尤其是年老體弱者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)不熟練所增加的透視次數(shù)，也成為影響醫(yī)患雙方健康的一大威脅[16]。MIS-TILF由于切口小，通道視野有限，故對(duì)于多節(jié)段或嚴(yán)重脊柱疾病等操作時(shí)存在較大困難和風(fēng)險(xiǎn)，這是MIS-TILF的相對(duì)適應(yīng)證[17]。對(duì)臨床醫(yī)生尤其是初學(xué)者而言，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，盡量避免增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MIS-TILF在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病方面具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，在遠(yuǎn)期療效上還能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的臨床效果，是一種安全、有效且值得推廣的手術(shù)方式。