李莉

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用，并取得一定的效果。但部分患者由于年齡較大，各種器官的儲(chǔ)備功能明顯下降，常伴有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的疾病，容易出現(xiàn)手術(shù)和麻醉耐受力明顯降低的情況出現(xiàn)[1]。故需要選擇一種對(duì)患者身體影響較小并有利于術(shù)后恢復(fù)，準(zhǔn)確有效的麻醉方式。目前臨床上阻滯定位多依靠神經(jīng)刺激儀，但無法對(duì)患者的腰叢坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行精準(zhǔn)定位，容易對(duì)患者的神經(jīng)造成一定程度的損害[2]。有研究顯示，由于超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯手術(shù)中臨床效果顯著，在提高麻醉定位準(zhǔn)確性方面具有積極意義[3]。故本次研究將探討對(duì)下肢手術(shù)患者行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月-2020年12月竹溪縣人民醫(yī)院60例下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無手術(shù)禁忌證，并行下肢手術(shù)；重要臟器無器質(zhì)性病變；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；患有精神疾病，無法進(jìn)行簡單的溝通交流，配合完成試驗(yàn)；有相關(guān)藥物禁忌證；合并嚴(yán)重的全身感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。其中觀察組男17例，女13例；年齡21 ～73歲，平均（47.02±7.05）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡22 ～74歲，平均（48.05±7.20）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次試驗(yàn)已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)后執(zhí)行，且患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前叮囑患者禁飲禁食，待患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其心率、心電圖、血壓等各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并建立靜脈通路，靜脈注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 ml∶5 mg）及0.1 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）。

對(duì)照組在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯：患者行側(cè)臥位并將膝蓋彎曲，找到髂嵴最高處及脊柱棘突處兩者連線的交點(diǎn)處，選擇脊柱棘突連線和髂嵴最高處連線的交點(diǎn)，向外4.5 cm處則為腰從穿刺點(diǎn)，找到坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)（股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線的交點(diǎn)位置）后，設(shè)置好神經(jīng)刺激儀電流（初始為1 mA），按照垂直的方向刺入皮膚，勻速向前直至肌肉出現(xiàn)震顫，在此期間慢慢調(diào)整穿刺方向，當(dāng)電流為0.3 mA時(shí)，仍然有肌肉震顫，且回抽無血，注入2 ml含量為0.5%的羅哌卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10 ml∶75 mg），3 ～5 min 后未出現(xiàn)不良反應(yīng)后，繼續(xù)緩慢注入18 ml羅哌卡因。

觀察組在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯：采用超聲對(duì)穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行掃描，隨后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)刺激儀穿刺，將超聲探測的頻率設(shè)置為5 ～7.5 MHz，和對(duì)照組相同利用神經(jīng)刺激儀電流引發(fā)肌肉震顫，隨后按照超聲圖像調(diào)整針尖位置直至到神經(jīng)走行的肌肉間隙，回抽無血后注入2 ml含量為0.5%的羅哌卡因，3 ～5 min后未出現(xiàn)不良反應(yīng)后，繼續(xù)緩慢注入18 ml羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）阻滯情況：記錄比較兩組阻滯情況，包括阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、維持鎮(zhèn)痛作用時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分析比較兩組麻醉前（T1）、麻 醉 后 10 min（T2）、 麻 醉 后 30 min（T3）SBP、DBP、HR。（3）疼痛及認(rèn)知功能：分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估兩組術(shù)后6、12、24 h的疼痛情況和術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知功能，其中VAS量表總分0 ～10分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛程度越劇烈；MoCA總分＜26分表示患者認(rèn)知功能障礙，總分≥26分則表示患者正常。（4）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、神經(jīng)損傷、血腫、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，阻滯情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、VAS評(píng)分、MoCA評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯情況比較

觀察組阻滯完成時(shí)間短于對(duì)照組，阻滯起效時(shí)間早于對(duì)照組，維持鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組阻滯情況比較[min，（±s）]

表1 兩組阻滯情況比較[min，（±s）]

組別 阻滯完成時(shí)間 阻滯起效時(shí)間 維持鎮(zhèn)痛作用時(shí)間觀察組（n=30） 10.68±1.60 8.02±1.20 784.24±117.63對(duì)照組（n=30） 18.56±2.78 10.16±1.52 712.59±106.88 t值 13.455 6.052 2.469 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組 T1、T2、T3SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

HR（次 /min）組別 DBP（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n=30） 83.01±12.45 81.62±12.24 82.54±12.38 77.44±11.61 76.15±11.42 75.58±11.33對(duì)照組（n=30） 83.07±12.46 81.43±12.21 83.81±12.57 77.35±11.60 77.69±11.65 78.46±11.76 t值 0.018 0.060 0.394 0.030 0.517 0.965 P值 0.985 0.952 0.694 0.976 0.607 0.338

表2（續(xù)）

2.3 兩組疼痛及認(rèn)知功能比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組術(shù)前和術(shù)后的MoCA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組疼痛及認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛及認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

* 與本組術(shù)后 6 h 比較，P＜0.05。

組別 VAS評(píng)分MoCA評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=30） 1.83±0.27 2.28±0.34 2.41±0.36* 28.51±4.27 28.63±4.25對(duì)照組（n=30） 2.57±0.38 3.06±0.45 3.27±0.49* 27.34±4.10 27.42±4.11 t值 8.694 7.574 7.747 1.854 1.919 P值 0.000 0.000 0.000 0.065 0.056

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例、神經(jīng)損傷1例和血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；觀察組出現(xiàn)惡心3例、尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.161，P＞0.05）。

3 討論

在下肢手術(shù)中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用，具有麻醉、鎮(zhèn)痛效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[4]。從解剖學(xué)上來看，人體的腰叢及坐骨神經(jīng)位置比較深，再加之部分患者體型等諸多因素的影響，按照醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的盲探式方法來進(jìn)行定位，容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確的情況發(fā)生，從而難以保證阻滯效果和成功率[5]。神經(jīng)刺激儀的廣泛使用，有效提高了神經(jīng)阻滯的效果，但仍不能將神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)通過可視化進(jìn)行展現(xiàn)，也不能對(duì)麻醉藥物的動(dòng)態(tài)擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，故臨床研究顯示，在降低麻醉神經(jīng)損傷發(fā)生率方面，單采用神經(jīng)刺激儀效果并不理想[6]。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)被逐漸應(yīng)用于麻醉的臨床工作中，本次研究結(jié)果顯示，觀察組阻滯完成時(shí)間短于對(duì)照組，阻滯起效時(shí)間早于對(duì)照組，維持鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因這可能是因?yàn)槌暭夹g(shù)能夠?qū)⒒颊叩难?、神?jīng)、解剖結(jié)構(gòu)等圖像清晰地顯示出來，使醫(yī)生在手術(shù)過程中精準(zhǔn)地識(shí)別腰叢、坐骨神經(jīng)和周圍組織結(jié)構(gòu)，從而能有效協(xié)助穿刺針的推進(jìn)及移動(dòng)，以便能隨時(shí)對(duì)穿刺針的位置進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)能密切觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，保證麻醉藥物的精準(zhǔn)注射，有利于縮短麻醉完成、起效時(shí)間，同時(shí)在延長維持鎮(zhèn)痛作用時(shí)間方面具有積極意義[7]，這與蘆海燕等[8]研究結(jié)果一致。農(nóng)蘭依等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲在下肢腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯中不會(huì)對(duì)患者的血壓和心率產(chǎn)生影響，究其原因可能是因?yàn)槁?lián)合超聲技術(shù)，能有效實(shí)現(xiàn)可視化的引導(dǎo)與定位，并通過對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散進(jìn)行動(dòng)態(tài)化觀測，利用實(shí)時(shí)調(diào)整針刺位置，讓麻醉藥物充分在神經(jīng)束周圍集中，準(zhǔn)確注入麻醉藥物，在穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平方面具有積極意義。本次研究中兩組T1、T2、T3SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與代晨旭等[10]研究結(jié)果相符。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)前和術(shù)后的MoCA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在優(yōu)化患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面具有積極意義，究其原因這可能是因?yàn)槔贸暭夹g(shù)進(jìn)行定位能獲得較高的準(zhǔn)確度，能讓麻醉藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng)組織，從而在提高了鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[11]。相關(guān)研究顯示，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨手術(shù)患者，有利于延長術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不會(huì)增加對(duì)認(rèn)知功能的損害，這與本次研究結(jié)果相符[12-14]。在并發(fā)癥發(fā)生情況方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性，這可能與聯(lián)合引導(dǎo)技術(shù)能動(dòng)態(tài)對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可調(diào)整麻醉針尖位置使麻醉藥物得以精準(zhǔn)注入有關(guān)[15]。

綜上所述，對(duì)下肢手術(shù)患者行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果理想，且不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的安全性，值得在臨床推廣和應(yīng)用。