黃阿勇 莊智勇 蔡金表 梁建華 李杰輝

腕管綜合征指的是因腕部骨折、外傷、扭傷、脫位、勞損等因素所致腕管內(nèi)肌腱腫脹與腕橫韌帶增厚表現(xiàn)，隨著淤血的機(jī)化作用導(dǎo)致組織逐步變性，或因腕骨的退行性增生改變，所造成的管腔內(nèi)周徑縮小，進(jìn)而對(duì)正中神經(jīng)形成壓迫作用，為臨床常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病類型，主要臨床表現(xiàn)為手指的麻木無(wú)力等[1-2]。腕管綜合征的早期治療往往以保守治療為主，包括非甾體抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥口服治療，并配合類固醇激素的局部注射或體外沖擊波理療等[3]。對(duì)于保守治療收效不佳或中重度病情的患者，則推薦采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有傳統(tǒng)的腕管松解手術(shù)與小切口松解術(shù)等，其中小切口松解術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后切口恢復(fù)美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在臨床得以普遍推廣[4]。中醫(yī)將腕管綜合征納入“痹證”范疇內(nèi)，在手術(shù)治療同時(shí)予以行氣活血、通經(jīng)止痛治療，或?qū)υ鲂в幸?。為此，本次研究回顧性分析?015年1月-2019年12月泉州市正骨醫(yī)院收治的134例腕管綜合征患者的臨床資料，對(duì)兩種診療方案進(jìn)行對(duì)比研究，進(jìn)一步探究了小切口松解聯(lián)合中藥治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月-2019年12月本院收治的134例單側(cè)腕管綜合征患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)肌電圖明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等嚴(yán)重器官病變或血液系統(tǒng)疾??；合并類風(fēng)濕、骨腫瘤或結(jié)核??；存在急性創(chuàng)傷。依據(jù)診療方案的不同將其分為治療組（n=40）與對(duì)照組（n=94）。其中對(duì)照組男9例，女85例；年齡29 ～70歲，平均（43.29±3.56）歲；病程3 d ～30年，平均（11.84±2.15）年。治療組男4例，女36例；年齡30 ～68歲，平均（44.16±3.62）歲；病程5 d ～28年，平均（12.29±2.34）年。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咦栽竻⑴c研究并在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 方法

對(duì)照組采用小切口松解術(shù)治療，方法如下：采取臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)或全身麻醉術(shù)予以麻醉，麻醉起效后，將患側(cè)掌心朝向上方，并于手掌根部至腕橫紋做一長(zhǎng)1.5 ～2.0 cm的縱向切口，常規(guī)直視下依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露屈肌支持帶，應(yīng)用拉鉤將其提起，以暴露正中神經(jīng)，應(yīng)用小刀片或剪刀以縱行角度將位于環(huán)指中軸延長(zhǎng)線正中神經(jīng)尺側(cè)水平的腕橫韌帶切開(kāi)，其后注意對(duì)正中神經(jīng)的卡壓痕跡加以觀察，如存在明顯卡壓情況，則進(jìn)一步予以神經(jīng)外膜松解，術(shù)畢止血、沖洗，并將創(chuàng)口縫合。術(shù)后囑患者抬高患肢，以達(dá)到消腫目的，并給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，于術(shù)后5 d起，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[5-6]。

治療組采用小切口松解術(shù)聯(lián)合中藥治療，其中小切口松解治療方法同對(duì)照組，同時(shí)選擇補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服治療，藥劑成分包括：赤芍8 g，川芎8 g，當(dāng)歸 10 g，地龍 8 g，黃芪 30 g，桃仁 8 g，紅花 6 g，乳香5 g，沒(méi)藥5 g，甘草3 g，上述方劑藥物加水500 ml煎煮，取汁250 ml，二次煎煮加250 ml水，取汁100 ml，兩煎混合，早晚分服，1劑/d，連續(xù)服用2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對(duì)比兩組臨床療效、疼痛情況、手部功能改善情況及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。（1）臨床療效：以治療后3個(gè)月手部麻木或刺痛癥狀改善情況，手指的肌力及活動(dòng)恢復(fù)情況作為判定療效指標(biāo)。其中癥狀消失、肌力恢復(fù)正常為治愈；癥狀消失，肌力基本恢復(fù)，活動(dòng)或勞作不受影響為顯效；較前改善，但仍有輕度麻木或刺痛癥狀，并伴有握持無(wú)力為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛情況：采用VAS評(píng)分法對(duì)兩組治療前及治療后10 d患處的疼痛情況加以評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，則為疼痛越明顯。（3）手部功能：兩組治療前及治療后30 d均采用Carroll手功能評(píng)分法評(píng)價(jià)手部功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容共包含33個(gè)項(xiàng)目，包括對(duì)手部抓握、捏與上肢協(xié)調(diào)功能的評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)完成情況用0 ～3分評(píng)價(jià)，總分0 ～99分，分?jǐn)?shù)越高，手部功能越好[7]。（4）腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能：比較兩組治療前及治療后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，包括橈偏活動(dòng)度、尺偏活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度、掌屈活動(dòng)度及總運(yùn)動(dòng)功能[即所測(cè)得各活動(dòng)度數(shù)之和/正常各活動(dòng)度數(shù)之和（170°）×100%]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的治愈率為72.50%，總有效率為97.50%，均高于對(duì)照組的 48.94%、84.04%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛情況、手部功能比較

兩組治療前VAS、Carroll評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后10 d，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后30 d，治療組Carroll評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛情況、手部功能比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛情況、手部功能比較[分，（±s）]

組別 VAS評(píng)分Carroll評(píng)分治療前 治療后10 d 治療前 治療后30 d治療組（n=40）4.73±1.26 1.17±0.24 69.42±4.92 94.17±1.74對(duì)照組（n=94）4.85±1.21 2.09±0.35 70.84±5.07 90.82±1.53 t值 0.518 15.160 1.496 11.126 P值 0.604 ＜0.001 0.136 ＜0.001

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前，兩組尺偏、橈偏、背伸、掌屈活動(dòng)度及總運(yùn)動(dòng)功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3個(gè)月，治療組尺偏、橈偏、背伸、掌屈活動(dòng)度及總運(yùn)動(dòng)功能均大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

背伸活動(dòng)度（°）組別 橈偏活動(dòng)度（°） 尺偏活動(dòng)度（°）治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月治療組（n=40） 14.32±1.48 20.46±0.74 21.98±2.04 29.95±1.22 43.26±4.25 58.95±1.56對(duì)照組（n=94） 14.26±1.61 19.36±0.68 22.02±2.33 28.66±1.17 44.51±4.32 57.02±1.74 t值 0.202 8.345 0.094 5.767 1.540 6.054 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（續(xù)）

3 討論

臨床分析腕管綜合征，腕部活動(dòng)較多者容易發(fā)生此病，發(fā)病率逐年增加，對(duì)于這一疾病患者來(lái)說(shuō)，若未能及時(shí)治療，患者會(huì)發(fā)生手部功能損傷，具有不可逆性，這一疾病作為外周神經(jīng)病變，是因?yàn)榛颊咄蠊軆?nèi)正中神經(jīng)受到了壓迫或者刺激而導(dǎo)致，發(fā)病后，患者存在典型臨床表現(xiàn)，從組織生物學(xué)角度對(duì)其進(jìn)行綜合分析，這一疾病發(fā)病機(jī)制如下：由于患者存在腕部急慢性損傷，會(huì)增多患者腕管內(nèi)局部組織炎性分泌物，減緩患者血液流速，導(dǎo)致患者代謝產(chǎn)物沉積，增生肌腱，管內(nèi)組織病理性增生，增大患者正中神經(jīng)壓力，導(dǎo)致患者發(fā)生腕關(guān)節(jié)功能障礙及腕關(guān)節(jié)感覺(jué)異常。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在正中神經(jīng)損傷患者中常見(jiàn)腕管綜合征患者，腕管綜合征發(fā)病原因多種多樣[12]?；颊呖砂l(fā)生靜脈淤滯、腕管內(nèi)容物水腫、手腕部反復(fù)用力及創(chuàng)傷致使腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓等情況，可表現(xiàn)為患者橈側(cè)3 ～4個(gè)手指疼痛及麻木，可向肘部放射，在清晨或者夜間較為明顯，若情況嚴(yán)重，可發(fā)生拇指對(duì)掌、外展無(wú)力、對(duì)指及活動(dòng)不靈活等，患病人群中常見(jiàn)中老年女性，45 ～54歲是發(fā)病的高峰期，女性發(fā)病率是男性的2 ～4倍，近年來(lái)，這一疾病發(fā)生率明顯上升，患者困擾程度較大，因此，臨床十分重視這一疾病有效治療方案的研究。腕管結(jié)構(gòu)包括9條肌腱及其滑膜結(jié)構(gòu)、正中神經(jīng)，因其伸縮性減退，增加腕管內(nèi)壓力，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生神經(jīng)內(nèi)膜水腫，會(huì)影響患者軸索的軸漿運(yùn)輸速度，進(jìn)一步發(fā)展下，會(huì)對(duì)患者神經(jīng)束間質(zhì)及神經(jīng)外膜造成累及。由于缺氧，物質(zhì)代謝障礙，逐漸破壞郎飛氏結(jié)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致髓鞘脫失，導(dǎo)致軸索變性。目前，給予腕管綜合征患者實(shí)施西醫(yī)治療，可以在腕管內(nèi)注射類固醇類藥物，例如復(fù)方倍他米松、甲潑尼龍，或者將潑尼松龍等類固醇藥物口服，可明顯減輕患者屈肌腱滑膜鞘水腫，有效抑制無(wú)菌炎癥，可促使患者腕管內(nèi)壓力明顯減輕，也可以將甲鈷胺口服，可大大提高患者髓鞘修復(fù)能力，可促使患者軸突運(yùn)輸功能增強(qiáng)及軸突再生，但是，患者口服潑尼松龍，依從性不高，全身副作用較多，不存在理想的遠(yuǎn)期治療效果，口服甲鈷胺，臨床效果也不理想，因此，臨床提出了中醫(yī)中藥方案，獲益很大。

腕管綜合征屬于周圍神經(jīng)卡壓綜合征，在臨床發(fā)病率較高，多種因素所致腕管容積減少或腕管內(nèi)容物增加均可對(duì)正中神經(jīng)形成壓迫作用，導(dǎo)致疾病發(fā)生。患者的臨床表現(xiàn)包括：夜間麻醒史、手指麻木、Tinel征陽(yáng)性、Phalen征陽(yáng)性等，除了臨床癥狀外，神經(jīng)電生理檢查也是腕管綜合征病情診斷與程度評(píng)估的可靠依據(jù)[8-9]。保守治療一般適用于輕度腕管綜合征患者，對(duì)于病情進(jìn)展至中、重度的患者，單純非手術(shù)治療效果有限，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可能延誤治療時(shí)機(jī)，不利于預(yù)后康復(fù)。因此對(duì)于中、重度腕管綜合征患者而言，仍建議早期予以手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療在改善癥狀方面效果較為顯著，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，小切口松解療法在腕管綜合征的治療中發(fā)揮了一定優(yōu)勢(shì)，該療法兼具手術(shù)治療及精準(zhǔn)定位的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中以最小的切口解除了腕管壓力及正中神經(jīng)的壓迫，并具有神經(jīng)松解作用，為神經(jīng)恢復(fù)與手功能改善創(chuàng)造了有利條件[10]。臨床實(shí)踐證實(shí)，腕管綜合征患者采用小切口腕管松解術(shù)治療，可將患者腕管內(nèi)疏松結(jié)締組織及水腫屈肌腱滑膜直接切除，但是，其存在手術(shù)視野有限，不夠清晰，不能徹底切除患者病變組織等不足之處。

腕管綜合征歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其發(fā)病多因風(fēng)寒侵襲、氣血不和所致，由此引發(fā)腕部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻及氣血通行不暢，因此常見(jiàn)刺痛、麻木癥狀[11]。分析腕管綜合征患者發(fā)病原因，是因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱之邪侵入機(jī)體及衛(wèi)陽(yáng)不固，痹證日久，則筋肉失養(yǎng)、氣血阻滯，可進(jìn)一步導(dǎo)致手部肌肉萎縮，對(duì)屈伸等手功能活動(dòng)造成影響。部分學(xué)者認(rèn)為，氣瘀血阻及機(jī)體脈絡(luò)受阻，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛及麻木，在筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)情況下，患者可表現(xiàn)為手部酸楚，若情況嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者發(fā)生手部活動(dòng)障礙。基于此，為進(jìn)一步提升治療效果，本次研究在小切口松解術(shù)治療腕管綜合征基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合了補(bǔ)陽(yáng)還五湯，研究結(jié)果顯示：治療組的治愈率為72.50%，總有效率為97.50%，均高于對(duì)照組的48.94%、84.04%（P＜0.05），結(jié)果提示小切口松解術(shù)聯(lián)合中藥治療在減輕麻木癥狀與促進(jìn)手部肌力恢復(fù)方面，具有良好效果。江海林等[12]學(xué)者在《腕管綜合征診治述要》中分析了小切口松解聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腕管綜合征的效果，其中治愈率為71.42%，有效率為97.64%，與本次研究結(jié)論基本一致，分析其原因：補(bǔ)陽(yáng)還五湯方劑重用了黃芪，具有補(bǔ)益元?dú)夤π?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸可活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸起活血祛瘀效果；地龍具有通經(jīng)活絡(luò)作用，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥；復(fù)加乳香、沒(méi)藥起活血止痛療效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯全方的配伍特點(diǎn)為：重用補(bǔ)氣藥并與少量活血藥相伍，使氣旺血行達(dá)治本目的，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧；同時(shí)補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正，合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。

臨床總結(jié)得出，利用小切口松解術(shù)聯(lián)合中藥治療腕管綜合征，高效可行，其中中藥治療，可以發(fā)揮調(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣作用，患者陽(yáng)氣充足，全身氣血、經(jīng)絡(luò)、肌肉骨骼均可受到良性調(diào)節(jié)，可以健脾益氣，活血補(bǔ)血，還可以辛溫通絡(luò)，諸藥合用，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)及和血通絡(luò)、活血通絡(luò)等，患者氣行血行，可以有效解除患者麻木癥狀。小切口松解術(shù)作為有效治療手段，小范圍切開(kāi)、鈍性分離是其最基本功能，在軟組織松解減壓過(guò)程中應(yīng)用，效果顯著，可將攣縮組織松解延長(zhǎng)、減低張力、解除相對(duì)運(yùn)動(dòng)受限、降低腔隙內(nèi)壓，參照腕管綜合征發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用小切口松解術(shù)正好適用。對(duì)于腕管綜合征患者來(lái)說(shuō)，采用小切口松解術(shù)聯(lián)合中藥治療，有利于促進(jìn)患者局部血液循環(huán)，可將患者滑膜組織中淤血有效消散，可促使患者水腫癥狀明顯減輕，可以祛風(fēng)通絡(luò)及活血化瘀，這種辦法秉持了中西醫(yī)結(jié)合治療理念，可促使患者臨床癥狀良好改善。

本組試驗(yàn)得出：治療后10 d，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后 30 d，治療組 Carroll評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后3個(gè)月，治療組尺偏、橈偏、背伸、掌屈活動(dòng)度及總運(yùn)動(dòng)功能均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，小切口松解術(shù)聯(lián)合中藥治療腕管綜合征對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的改善效果更為顯著，有效減輕了局部癥狀，促進(jìn)了手功能的恢復(fù)。后續(xù)分析中，需要將樣本選取數(shù)量適當(dāng)增加，增加本組試驗(yàn)臨床探討意義。