駱愛萍 黃華儀 鄒文花 譚新美 郭玲 何勇

由于妊娠期間子宮體積及盆腔壓力不斷增加，導(dǎo)致盆底肌受到嚴(yán)重?cái)D壓變形，所以絕大多數(shù)女性在分娩后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的盆底功能障礙性疾病，如盆底脫垂、尿失禁、性功能障礙等[1]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后盆底功能障礙中尿失禁的患病率為28.7%，盆底脫垂與性功能障礙的患病率分別為19.7%和6.9%，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[2]。陰道啞鈴訓(xùn)練是盆底功能障礙康復(fù)治療的常用手段，通過(guò)在陰道內(nèi)置入啞鈴，在配合一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作來(lái)進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，對(duì)修復(fù)盆底功能具有一定效果，但該手段僅適用輕度盆底功能障礙患者，對(duì)重度盆底功能障礙的修復(fù)效果并不理想[3]。生物反饋治療無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，通過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化為視聽覺信號(hào)直觀的反饋給患者，使患者根據(jù)反饋信息進(jìn)行正確、自主的肌肉訓(xùn)練，大大提高了訓(xùn)練的效率[4]。本文以廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院收治的200例產(chǎn)后盆底功能障礙患者為研究對(duì)象，分析生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底功能障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-12月本院收治的200例產(chǎn)后盆底功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后盆底功能障礙均符合文獻(xiàn)[5]第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單胎足月分娩；胎兒體重＜4 000 g；均經(jīng)陰道分娩；產(chǎn)后惡露干凈；心腦血管或肝肺腎等重要臟器功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、宮頸炎及其他婦科炎癥；存在既往盆腔手術(shù)史、生殖道器質(zhì)性病變；合并泌尿系統(tǒng)感染；合并其他嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；認(rèn)知功能障礙或無(wú)法正常交流溝通；依從性較差，無(wú)法配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組100例。對(duì)照組年齡20 ～41歲，平均（30.58±4.37）歲；初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；BMI 19 ～26 kg/m2，平均（22.50±2.09）kg/m2。研究組年齡21 ～40歲，平均（30.47±4.32）歲；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；BMI 19 ～27 kg/m2，平均（22.43±2.07）kg/m2。兩組年齡、產(chǎn)次、BMI一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)后實(shí)施陰道啞鈴訓(xùn)練，具體操作如下：將陰道啞鈴置入陰道后往里塞1 cm左右，啞鈴分1 ～5號(hào)，起初從1號(hào)啞鈴開始，叮囑患者收縮陰道3 s，再放松3 s，以此循環(huán)。訓(xùn)練動(dòng)作分別為站立、平走、上下樓梯、深蹲，訓(xùn)練15 ～20 min/次，1次/d。1周后若啞鈴不掉下來(lái)則增加重量。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施生物反饋治療，具體操作如下：患者排空膀胱后平躺在床上，采用法國(guó)PHENIX盆底康復(fù)治療儀，將陰道電極置入陰道，電流強(qiáng)度視患者感覺，調(diào)節(jié)至患者有麻、脹且舒適的強(qiáng)度，電流強(qiáng)度＜100 mA，每次治療時(shí)間為25 ～30 min，2 ～3次/周。直接測(cè)量陰道壓力及肌肉肌電，通過(guò)壓力曲線、肌電圖等視覺信號(hào)反饋給患者，患者根據(jù)信號(hào)轉(zhuǎn)變訓(xùn)練的頻率和方式。兩組均持續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）盆底肌力：比較兩組干預(yù)前后盆底肌力。囑咐患者進(jìn)行陰道收縮，根據(jù)患者陰道持續(xù)收縮時(shí)間及完成次數(shù)進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：無(wú)肌肉收縮觸感；1級(jí)：肌肉收縮觸感輕微，可保持1 s；2級(jí)：肌肉收縮觸感明顯，可保持2 s，能持續(xù)操作2次；3級(jí)：手指可隨肌肉收縮移動(dòng)，可保持3 s，能持續(xù)操作3次；4級(jí)：肌肉收縮可抵擋手指壓力，時(shí)間持續(xù)4 s，持續(xù)操作4次；5級(jí)：肌肉收縮強(qiáng)有力，可抵擋手指壓力5 s及以上，維持操作5次及以上。（2）盆腔器官脫垂情況：應(yīng)用盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法評(píng)估兩組干預(yù)前后盆底脫垂情況。Aa點(diǎn)：陰道前壁中線至處女膜緣3 cm處，Ba點(diǎn)：陰道前穹隆反褶處，Ap點(diǎn)：陰道后壁中線至處女膜緣3 cm處，Bp點(diǎn)：陰道后穹隆反褶處，C點(diǎn)：宮頸最遠(yuǎn)處，D點(diǎn)：陰道后穹隆或直腸子宮凹位置，陰道總長(zhǎng)度（TVL）：C點(diǎn)和D點(diǎn)位置正常時(shí)，陰道頂部到處女膜緣的總長(zhǎng)度。根據(jù)上述位點(diǎn)，POP-Q分度法可分為4度，0度：無(wú)脫垂；Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜內(nèi)側(cè)1 cm，Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，且對(duì)處女膜距離＜1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜外側(cè)，且距離處女膜＞1 cm，但小于（TVL-2）cm；Ⅳ度：全部脫出，脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜 ＞（TVL-2） cm[6]。（3）尿失禁程度：比較兩組干預(yù)前后尿失禁程度評(píng)分。采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）評(píng)估，量表包含漏尿量、漏尿次數(shù)、主觀感受3個(gè)維度，共6題，分值范圍0 ～21分，輕度≤6分，中度為7 ～12分，重度≥13分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明尿失禁程度越嚴(yán)重[7]。（4）性生活質(zhì)量：比較兩組干預(yù)后6個(gè)月的性生活質(zhì)量評(píng)分。采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問(wèn)卷-31（PISQ-31）評(píng)估兩組性生活，該問(wèn)卷包括生理（13個(gè)條目）、情感（10個(gè)條目）、性伴侶（8個(gè)條目）3個(gè)維度，共31個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0 ～4分，得分越高說(shuō)明性生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力比較

干預(yù)前，兩組盆底肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組盆底肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組盆底肌力比較[例（%）]

2.2 兩組盆腔器官脫垂比較

干預(yù)前，兩組POP-Q分度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組POP-Q分度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組0度占比高于對(duì)照組，Ⅰ、Ⅱ度及Ⅲ、Ⅳ度占比均低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組盆腔器官脫垂比較[例（%）]

2.3 兩組尿失禁程度比較

干預(yù)前，兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組ICI-Q-SF評(píng)分均降低，且研究組ICI-Q-SF評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組尿失禁程度（ICI-Q-SF評(píng)分）比較[分，（±s）]

表3 兩組尿失禁程度（ICI-Q-SF評(píng)分）比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組（n=100） 9.54±1.76 5.76±0.72 19.878 0.000研究組（n=100） 9.19±1.68 4.36±0.45 27.771 0.000 t值 1.438 16.489 P值 0.152 0.000

2.4 兩組性生活質(zhì)量比較

干預(yù)后6個(gè)月，研究組生理評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組性生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表4 兩組性生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 生理 情感 性伴侶 總分對(duì)照組（n=100）32.15±4.65 29.34±5.31 22.87±4.25 83.35±5.91研究組（n=100）36.24±6.37 29.89±5.43 23.05±4.41 88.71±6.15 t值 5.186 0.724 0.294 6.284 P值 0.000 0.470 0.769 0.000

3 討論

盆底肌主要由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維構(gòu)成，前者屬于慢收縮纖維，對(duì)保持陰道緊縮度及維持盆腔臟器正常位置具有重要作用，后者為快收縮纖維，主要是控制尿便排出、維持盆腔的自主收縮與反射[9]。若盆底肌受損，會(huì)剝削盆底支撐組織的能力，進(jìn)而導(dǎo)致盆底脫垂、尿失禁等疾病[10]。女性妊娠和分娩過(guò)程中不斷伸拉盆底肌肉和韌帶，會(huì)給盆腔、陰道帶來(lái)不可避免的損傷，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病，這也是近年來(lái)臨床關(guān)注和研究的熱點(diǎn)[11]。雖然盆底功能障礙性疾病以輕、中度較為多見，但若不能得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)發(fā)展為壓力性尿失禁、盆底器官脫垂、性功能減退等，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。因此，產(chǎn)后早期及時(shí)有效治療盆底功能障礙性疾病具有重要意義。

目前，產(chǎn)后盆底肌康復(fù)鍛煉是促進(jìn)盆底組織損傷及功能恢復(fù)的一種常見手段。其形式多樣，陰道啞鈴訓(xùn)練屬于較為常見的一種，訓(xùn)練主要是通過(guò)在陰道內(nèi)置入不同重量的啞鈴，再配合各種動(dòng)作來(lái)促進(jìn)肌肉收縮，達(dá)到提升陰道附近肌肉群韌性、增強(qiáng)肌肉收縮強(qiáng)度的目的[12]。同時(shí)，在訓(xùn)練過(guò)程中隨身體擺動(dòng)，啞鈴在陰道內(nèi)發(fā)生震蕩還可刺激盆底神經(jīng)組織，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，提高陰道觸覺敏感性。且簡(jiǎn)單易學(xué)，易被大部分患者接受。但陰道啞鈴訓(xùn)練的局限性在于只適用于輕度盆底功能障礙性疾病患者，對(duì)于中、重度盆底功能障礙性疾病患者臨床癥狀改善不明顯。因此，如何有效治療盆底功能障礙性疾病是目前臨床工作中面臨的難題。相關(guān)研究報(bào)道，在陰道啞鈴訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋治療可有效提高盆底功能障礙修復(fù)效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組盆底肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練更有助于產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌力恢復(fù)。張惠文等[14]研究顯示，針對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病采用電刺激生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴鍛煉治療的盆底肌力、盆底Ⅰ類肌纖維最大值、Ⅱ類肌纖維平均值均明顯優(yōu)于單一陰道啞鈴鍛煉，這也與本研究結(jié)果相似。另外，干預(yù)后，研究組POP-Q分度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而ICI-Q-SF評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練有利于改善患者盆腔器官脫垂情況，對(duì)控制尿失禁情況優(yōu)于單一的陰道啞鈴訓(xùn)練，對(duì)減輕盆底功能障礙程度具有重要的意義。劉蕾等[15]研究指出，生物反饋聯(lián)合盆底訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底功能障礙的盆底脫垂、尿便失禁發(fā)生率均低于單一盆底訓(xùn)練患者，盆底肌力改善優(yōu)于單一盆底訓(xùn)練患者。崔歡等[16]研究也指出，低頻電刺激聯(lián)合生物反饋、陰道啞鈴治療產(chǎn)后尿失禁的有效率要高于陰道啞鈴治療，這在本研究中也得以體現(xiàn)。分析其原因可能在于：（1）生物反饋治療通過(guò)不同的電流強(qiáng)度去刺激盆底肌肉神經(jīng)，使肌肉進(jìn)行被動(dòng)收縮，并對(duì)陰道壓力和盆底肌肉的變化情況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，通過(guò)壓力曲線、肌電圖等形式，將盆底肌力、疲勞度及電位值等信息傳達(dá)給患者，讓避免患者錯(cuò)誤的肌肉收縮活動(dòng)，從而提高治療有效性[17-18]。（2）置入陰道的電極通過(guò)不同強(qiáng)度的電流刺激陰道內(nèi)肌肉神經(jīng)，引起神經(jīng)興奮性，并釋放出促進(jìn)肌肉纖維收縮的遞質(zhì)，增強(qiáng)陰道肌肉收縮力，從而強(qiáng)化整個(gè)骨盆底肌群，改善盆腔器官脫垂的情況[19]。（3）神經(jīng)受到刺激后會(huì)興奮交感神經(jīng)通路來(lái)調(diào)節(jié)膀胱的收縮能力，利于控制尿流，改善尿失禁癥狀。當(dāng)盆底肌擁有較強(qiáng)的敏感性和收縮能力，可為尿道、膀胱及陰道提供一定的結(jié)構(gòu)支持，幫助臨床癥狀改善[20]。最后，通過(guò)比較兩組干預(yù)后6個(gè)月的性生活質(zhì)量評(píng)分顯示，研究組生理評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練對(duì)改善女性性生活質(zhì)量、提高性體驗(yàn)具有積極意義。

綜上所述，生物反饋聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底功能障礙效果顯著，可有效改善盆底肌力，降低尿失禁程度，提高性生活質(zhì)量，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。