傅中來 陳振華 葉濤 邱高高 吳煌

臨床針對(duì)高齡（≥75歲）股骨頸骨折患者多推薦保守治療或行固定術(shù)，但患者長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折移位等嚴(yán)重情況，影響骨折愈合與患者生活質(zhì)量[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其能有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、提升患者運(yùn)動(dòng)功能，成為臨床研究新的方向[2]。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包含人工股骨頭置換術(shù)與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于人工股骨頭與人工髖臼匹配度較高，在遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上有一定優(yōu)勢(shì)，在多數(shù)專家學(xué)者選擇中占優(yōu)先地位[3]。有研究指出，人工股骨頭置換術(shù)對(duì)患者損傷較小，在加速患者康復(fù)速度方面優(yōu)勢(shì)明顯[4-5]。但兩種術(shù)式具體應(yīng)用在高齡患者中尚無(wú)明確定論，故本研究通過將兩種術(shù)式療效對(duì)比，以觀察雙極人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨頸移位骨折患者中的手術(shù)效果，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將興山縣人民醫(yī)院2019年9月-2020年10月行手術(shù)治療的87例股骨頸移位骨折患者，按照手術(shù)方式的不同，分為觀察組（n=45，行雙極人工股骨頭置換術(shù)）與對(duì)照組（n=42，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診股骨頸骨折[6]；（2）年齡≥75歲；（3）股骨頸骨折Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷時(shí)間≥7 d的陳舊性骨折；（2）合并嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙；（3）合并其他部位骨折。其中觀察組男19例，女26例；年齡75 ～86歲，平均（80.17±1.72）歲；Garden分型Ⅲ型24例，Ⅳ型21例。對(duì)照組男17例，女25例；年齡75 ～88歲，平均（81.02±2.01）歲；Garden分型Ⅲ型19例，Ⅳ型23例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者與家屬均知曉手術(shù)方案，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：取患者側(cè)臥位患側(cè)在上，在患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作切口，暴露髖關(guān)節(jié)囊后將關(guān)節(jié)囊外粘連分離，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，將關(guān)節(jié)囊與滑膜徹底切除，拖尾髖關(guān)節(jié)后。切除殘余關(guān)節(jié)囊與滑膜，后取出骨折的股骨頭，清理髖臼，使用髖臼銼打磨髖臼，保持前傾15°，外展45°，根據(jù)患者情況選擇髖臼杯，保持髖臼杯40°外展角，15°前傾角，再根據(jù)患者自身股骨頭大小，選擇適宜的人工股骨頭替換，術(shù)中注意避開患者坐骨神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)生理鹽水沖洗、引流，逐層縫合切口。

觀察組行雙極人工股骨頭置換術(shù)：患者體位、切口與對(duì)照組相同切開關(guān)節(jié)囊后，利用骨擺鋸將骨折股骨頭切開分離，清除髖臼卵圓窩中部分殘留組織，應(yīng)用髓腔銼將股骨髓腔擴(kuò)大，選擇合適的股骨假體柄、人工股骨頭替換骨折的股骨頭，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，常規(guī)生理鹽水沖洗、引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間），比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月的疼痛情況，比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能：分別從髖關(guān)節(jié)部位疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)畸形等維度評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能越好[8]。

應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力：包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個(gè)條目，每個(gè)條目0 ～10分，共計(jì)100分，分值越高代表生活能力越好[9]。

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)部位疼痛情況：醫(yī)生請(qǐng)患者根據(jù)自己疼痛情況，在一根10 cm長(zhǎng)的尺子上標(biāo)明數(shù)字，最后醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分。其中0表示無(wú)任何疼痛感覺，0分；1 ～3 cm表示輕度疼痛，不影響工作生活，1 ～3分；4 ～6 cm表示中度疼痛，影響工作但不影響生活，4 ～6分；7 ～10 cm表示重度疼痛，影響工作生活，7 ～10分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=45） 86.37±9.74 175.38±63.22 1.52±0.64 7.62±0.82對(duì)照組（n=42） 102.08±10.61 306.25±91.46 2.13±0.81 9.23±1.24 t值 7.201 7.808 3.911 7.188 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組疼痛情況比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d、1個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個(gè)月觀察組（n=45） 6.57±1.14 3.76±0.89* 2.08±0.63*對(duì)照組（n=42） 6.29±1.06 4.37±1.06* 2.14±0.70*t值 1.184 2.914 0.421 P值 0.240 0.005 0.675

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

兩組術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組（n=45） 33.67±6.32 72.64±10.51* 81.06±9.77* 85.36±4.67*對(duì)照組（n=42） 33.24±6.71 74.31±9.64* 82.91±8.53* 87.15±5.83*t值 0.308 0.771 0.938 1.586 P值 0.759 0.443 0.351 0.117

2.4 日常生活能力

兩組術(shù)前Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組（n=45） 34.27±7.41 67.51±14.34* 70.54±12.62* 75.62±9.68*對(duì)照組（n=42） 33.12±8.06 65.24±12.83* 68.67±10.66* 73.84±7.89*t值 0.693 0.776 0.744 0.936 P值 0.490 0.440 0.459 0.352

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

高齡股骨頸骨折患者由于股骨頸骨折部位的血液循環(huán)較差，患者疼痛較嚴(yán)重，出現(xiàn)缺血性壞死等影響預(yù)后的情況較多，同時(shí)高齡患者常伴高血壓、高血糖、心腦血管疾病[11]，進(jìn)一步增加手術(shù)后骨折愈合難度，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，因此，尋找一種適合高齡患者的治療方式成為目前臨床研究的新方向。

目前針對(duì)移位性股骨骨折患者多采取手術(shù)治療，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能以人工材料置換患者壞死髖關(guān)節(jié)、股骨頭，該手術(shù)能有效緩解患者疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，以提升患者生活質(zhì)量；雙極人工股骨頭置換術(shù)能替換骨折壞死的股骨頭，同時(shí)在單極股骨頭置換術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低對(duì)髖臼的磨損，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前顯著提升，提示兩種術(shù)式均能有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，提升其生活質(zhì)量，體現(xiàn)出人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，通過替換原本的股骨頭，避免骨折愈合時(shí)間過長(zhǎng)或缺血性壞死發(fā)生，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，且患者股骨頭替換后，骨折所造成的疼痛、活動(dòng)受限等情況好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)。

由于高齡患者身體狀況較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，且手術(shù)可能對(duì)患者造成較大損傷，術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響患者后續(xù)生存狀態(tài)，因此對(duì)高齡股骨頸骨折患者，術(shù)前應(yīng)將評(píng)估工作做好，由于高齡患者活動(dòng)量較小，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)創(chuàng)傷更低的手術(shù)方式，故臨床針對(duì)高齡患者選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)注意降低手術(shù)對(duì)患者的負(fù)面影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示雙極人工股骨頭置換術(shù)對(duì)高齡股骨頸移位骨折患者造成損傷更小，這是因?yàn)榕c全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，雙極人工股骨頭置換術(shù)無(wú)須打磨髖臼，能降低手術(shù)對(duì)患處關(guān)節(jié)囊與軟組織的破壞，提升手術(shù)效率，故患者術(shù)后恢復(fù)情況較好。股骨頭置換術(shù)造成損傷更小，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果互相印證，但由于本試驗(yàn)樣本量過小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得后續(xù)研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展。目前臨床上使用的股骨柄假體主要有骨水泥型與生物型兩種，高齡患者常伴骨質(zhì)疏松，有研究結(jié)果顯示，骨水泥型假體負(fù)重效果較好，能加速患者下床時(shí)間，減輕其他并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但骨水泥進(jìn)入人體可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，毒副反應(yīng)比生物型假體高，故臨床選擇假體材料時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者自身情況，對(duì)骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者，推薦使用骨水泥型假體。

綜上所述，雙極人工股骨頭置換術(shù)對(duì)高齡股骨頸移位骨折患者手術(shù)損傷較小，同時(shí)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極意義。